3 . 3  -  Principes de prise en charge thérapeutique

3 . 3 . 1  -  Prise en charge d’une crise épileptique

  • Mesures immédiates (voir § II. C. 1. Mesures immédiates) :
    • s’assurer de la liberté des voies aériennes supérieures ;
    • administrer du diazépam 0,5 mg/kg IR si durée de crise ≥ 5 min ;
    • surveiller la réponse thérapeutique et réévaluer cliniquement l’enfant.
  • Informations essentielles :
    • savoir si l’enfant est suivi pour épilepsie :
      • syndrome épileptique éventuellement diagnostiqué,
      • traitement antiépileptique en cours ;
    • rechercher un facteur déclenchant de crise :
      • mauvaise observance thérapeutique,
      • manque de sommeil, pathologie infectieuse…

3 . 3 . 2  -  Prise en charge au long cours de l’épilepsie


Stratégie thérapeutique médicamenteuse

Le diagnostic du cadre syndromique dans lequel s’inscrit l’épilepsie est nécessaire avant de commencer le traitement antiépileptique.

La mise en route du traitement antiépileptique n’est donc pas systématique dès la 1re crise d’épilepsie, notamment s’il n’existe pas de contexte particulier. Elle ne sera débutée qu’en cas de récidive des crises.

À l’inverse, lorsqu’il s’agit d’une première crise dans un contexte de retard psychomoteur, ou s’intégrant au sein d’un syndrome épileptique défini, la récidive des crises est très probable ; le traitement peut être débuté d’emblée.

Une monothérapie doit être préférée aux multithérapies si possible. Son introduction doit être progressive, en veillant à l’apparition d’effets secondaires.

Le choix du traitement dépend du type de crise, de la tolérance et du profil d’activité des médicaments. En cas d’épilepsie généralisée génétique, le valproate de sodium est souvent utilisé en 1re intention. En cas d’épilepsie partielle structurale avec ou sans généralisation secondaire, la carbamazépine est préférée.

La durée du traitement dépend du syndrome épileptique, mais est rarement inférieure à 2 ans. Un traitement antiépileptique ne doit jamais être arrêté brutalement.

Le suivi d’un traitement épileptique est essentiellement clinique.

Les critères d’efficacité sont la disparition des crises, l’absence d’effets secondaires, et une vie familiale et scolaire normale. Dans près de 75 % des cas, le traitement permet un contrôle complet de l’épilepsie. Les dosages médicamenteux sont utiles en cas de persistance ou réapparition des crises sous traitement, ou de survenue d’effets secondaires au traitement. Les EEG de surveillance ne sont pas systématiques, leur rythme étant guidé par le contrôle ou non de l’épilepsie.

Pour substituer un antiépileptique à un autre, il faut faire la preuve de son inefficacité. Le traitement doit avoir été utilisé suffisamment longtemps et à doses suffisantes. En cas d’épilepsie pharmacorésistante, un avis spécialisé neuropédiatrique doit être absolument demandé.

Traitement de fond : monothérapie avec évaluation de l’efficacité, de l’observance et de la tolérance.

Principaux antiépileptiques

Le valproate de sodium (Dépakine®) est actif sur toutes les crises, y compris les absences et les myoclonies. Il est indiqué dans les épilepsies généralisées génétiques.

Le phénobarbital (Gardénal®) et la phénytoïne (Dihydan®) sont actifs sur toutes les crises sauf les absences. Ils sont plutôt réservés aux situations d’urgence (rapidement efficaces par voie IV).

La carbamazépine (Tégrétol®) est indiquée dans les épilepsies partielles structurales.

Les benzodiazépines sont d’excellents traitements d’urgence : diazépam (Valium®), clonazépam (Rivotril®), clobazam (Urbanyl®). Elles doivent être utilisées en 1re intention en cas d’état de mal épileptique, par voie intrarectale à domicile et par voie IV en milieu hospitalier selon les cas.

Éducation thérapeutique et mesures sociales

L’éducation thérapeutique de l’enfant et de ses parents est indispensable.

On retient comme principaux objectifs : la compréhension de la maladie, la connaissance des règles d’hygiène de vie (sommeil régulier, absence de prise d’alcool), l’apprentissage de la conduite à tenir par les parents en cas de crise, la compréhension et la bonne observance (prise régulière à horaires fixes sans oubli) du traitement avec informations sur les effets secondaires.

Une demande de prise en charge à 100 % doit être assurée.

Un PAI permet une gestion optimale d’une crise épileptique à l’école.

Tous les sports sont autorisés, à l’exception de l’escalade en solitaire et de la plongée sous-marine.

3 . 3 . 3  -  Suivi et pronostic

  • Un traitement antiépileptique peut être arrêté de manière progressive devant les critères suivants :
    • 2 ans sans crise pour une épilepsie génétique ;
    • beaucoup plus tardivement, voir jamais pour les épilepsies plus sévères, a fortiori s’il existe une lésion cérébrale sous-jacente (et après avis neuropédiatrique).
  • En l’absence de contrôle des crises malgré un traitement bien conduit, il faut :
    • faire un dosage sanguin de l’antiépileptique en cas de doute sur l’observance ;
    • contrôler l’EEG ;
    • modifier le traitement antiépileptique si nécessaire (épilepsie généralement sévère) ;
    • réenvisager le diagnostic initial et proposer éventuellement d’autres explorations ;
    • discuter l’indication d’une intervention chirurgicale en cas d’épilepsie partielle structurale.

L’épilepsie est une maladie chronique avec un vécu souvent difficile pour la famille. Un soutien psychologique peut être utile pour l’enfant épileptique et ses parents.

Il convient d’établir le plus rapidement possible le pronostic afin de rassurer l’enfant et ses parents s’il s’agit d’une épilepsie bénigne et transitoire (majorité des cas).

L’épilepsie peut parfois s’accompagner d’un retard psychomoteur et/ou de signes neurologiques avec nécessité de prise en charge spécialisée (voir chapitre 49).

Éducation thérapeutique sur la conduite à tenir en cas de crise.

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