• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Démarche diagnostique
      • 1.1 - Convulsions du nourrisson et de l’enfant
      • 1.2 - Épilepsies de l’enfant
    • 2 - Convulsions du nourrisson et du jeune enfant
      • 2.1 - Analyser les convulsions
        • 2 . 1 . 1 - Identifier et analyser les convulsions
        • 2 . 1 . 2 - Repérer les situations d’urgence
        • 2 . 1 . 3 - Préciser le contexte de survenue de la crise
        • 2 . 1 . 4 - Enquête diagnostique
      • 2.2 - Relier les convulsions à une cause
        • 2 . 2 . 1 - Orientation diagnostique (tableau 48.1)
        • 2 . 2 . 2 - Causes de convulsions occasionnelles fébriles
        • 2 . 2 . 3 - Convulsions occasionnelles hors contexte fébrile
        • 2 . 2 . 4 - Épilepsie du nourrisson
      • 2.3 - Principes de prise en charge thérapeutique
        • 2 . 3 . 1 - Mesures immédiates
        • 2 . 3 . 2 - Prise en charge thérapeutique des crises fébriles
    • 3 - Épilepsies de l’enfant
      • 3.1 - Analyser une épilepsie
        • 3 . 1 . 1 - Évoquer une épilepsie et en évaluer la sémiologie
        • 3 . 1 . 2 - Apprécier la gravité de l’épilepsie
        • 3 . 1 . 3 - Enquête diagnostique
      • 3.2 - Syndromes épileptiques
        • 3 . 2 . 1 - Orientation diagnostique
        • 3 . 2 . 2 - Exemples d’épilepsie
      • 3.3 - Principes de prise en charge thérapeutique
        • 3 . 3 . 1 - Prise en charge d’une crise épileptique
        • 3 . 3 . 2 - Prise en charge au long cours de l’épilepsie
        • 3 . 3 . 3 - Suivi et pronostic
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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• Annexes

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2  -  Convulsions du nourrisson et du jeune enfant

2 . 1  -  Analyser les convulsions

2 . 1 . 1  -  Identifier et analyser les convulsions

Les convulsions ont le plus souvent cédé lors de la 1^re évaluation médicale.

Le diagnostic est avant tout clinique ; il est précisé à partir des données anamnestiques recueillies auprès de l’entourage de l’enfant (ayant été témoin), au décours de l’épisode. Aucun examen complémentaire ne permet d’identifier un événement comme étant une convulsion, a posteriori.

On peut évoquer le diagnostic de crise devant tout phénomène moteur paroxystique, avec ou sans perte de conscience, mais certaines crises sont plus spécifiques :

• crises généralisées tonicocloniques : rares avant l’âge de 1 an, elles se traduisent par une phase tonique de contraction musculaire soutenue avec pause respiratoire, suivie d’une phase clonique de secousses rythmiques des membres ; en post-critique, la respiration est bruyante, il existe une hypotonie et une confusion ;
• crises cloniques : elles débutent d’emblée par des secousses rythmiques, avec ou sans perte de conscience ;
• crises toniques : elles sont caractérisées par une contraction tonique des membres, avec révulsion oculaire et trismus ;
• crises atoniques : elles correspondent à une résolution complète du tonus avec chute.

Diagnostics différentiels des convulsions :

• frissons : à l’ascension thermique ou en cas de décharge bactérienne ;
• trémulations : fins tremblements des extrémités disparaissant à l’immobilisation forcée ;
• myoclonies du sommeil : survenant à l’endormissement ;
• spasmes du sanglot : séquence pleurs/apnée/cyanose en cas de colère ou peur ;
• syncopes vagales convulsivantes : au décours d’un traumatisme ou en cas de contrariété ;
• mouvements anormaux : effets secondaires possibles de certains médicaments.

Identifier les convulsions à partir des données anamnestiques.

2 . 1 . 2  -  Repérer les situations d’urgence

• Urgence reliée à la convulsion en elle-même et à ses conséquences :
  • durée de convulsion > 15 minutes ;
  • signes respiratoires :
    • bradypnées, irrégularités respiratoires, apnées,
    • cyanose, encombrement bronchique ;
  • signes hémodynamiques :
    
    • tachycardie, temps de recoloration cutanée allongé,
    • marbrures, extrémités froides, pouls périphériques mal perçus ;
  • signes neurologiques :
    
    • signes neurologiques focaux durables, troubles de conscience prolongés,
    • crise prolongée ou récidivante à court terme (état de mal convulsif).

• Urgence reliée à la cause de la convulsion :
  • contexte infectieux :
    
    • sepsis, purpura fébrile,
    • cris geignards, syndrome méningé, signes encéphalitiques ;
  • autres contextes sévères :
    
    • pâleur, hématomes multiples,
    • coma, intoxication médicamenteuse.

Urgence : sepsis, purpura, syndrome méningé, pâleur, coma.

2 . 1 . 3  -  Préciser le contexte de survenue de la crise

• Données essentielles :
  • antécédents anténatals et périnatals de l’enfant ;
  • antécédents neurologiques personnels et familiaux :
    • crises fébriles (CCH) chez des apparentés,
    • épilepsie connue chez l’enfant ou un membre de la famille,
    • maladie chronique (diabétique sous insuline) ;
  • circonstances particulières :
    
    • contage infectieux ou signes inhabituels dans l’entourage, voyage,
    • traumatisme crânien récent, traitement médicamenteux en cours,
    • facteurs de risque de maltraitance ;
  • qualité du développement psychomoteur de l’enfant.

• Au terme de l’interrogatoire, sont consignés :
  • la description de la crise par l’entourage de l’enfant, en n’oubliant pas de commencer par les premiers signes visibles, puis la phase d’état et les symptômes post-critiques ;
  • l’interprétation médicale : s’agit-il d’une crise certaine, probable, possible ? De quel type (généralisée ou focale)?
  • l’existence d’une fièvre ;
  • les éventuels facteurs de gravité ;
  • une orientation étiologique possible.

2 . 1 . 4  -  Enquête diagnostique

Enquête clinique

Elle complète les données anamnestiques déjà précisées ainsi que les signes orientant vers une situation urgente.

• Constantes :
  • température : fièvre ;
  • pression artérielle, diurèse : HTA et hématurie (SHU).

• Examen neurologique :
  • Glasgow pédiatrique ;
  • mesure du périmètre crânien : augmentation récente sur la courbe (HSD aigu) ;
  • palpation de la fontanelle antérieure : caractère bombant (HSD aigu, méningite) ;
  • état de conscience : qualité du contact et des cris (geignards ?) ;
  • signes méningés ou encéphalitiques ;
  • signes neurologiques focaux durables, troubles de conscience prolongés.

• Analyse des téguments :
  • purpura, exanthème maculopapuleux ;
  • ecchymoses ou hématomes (maltraitance) ;
  • pâleur conjonctivale (HSD aigu, SHU).

• Poursuite de l’examen clinique :
  • auscultation cardiopulmonaire (cardiopathie congénitale) ;
  • douleurs de reliefs osseux (fractures), masse abdominale (traumatisme).

Fièvre, Glasgow, périmètre crânien et fontanelle, examen cutané.

Enquête paracliniqueUne glycémie capillaire est utile en cas de terrain particulier (diabète) ou de coma.

La prescription d’examens complémentaires est fonction du tableau clinique (fièvre, examen neurologique) et des circonstances (contexte de survenue, terrain de l’enfant).

En cas de fièvre, un examen du LCR doit être fait au moindre doute clinique.

En dehors d’un contexte fébrile, un interrogatoire et un examen neurologique complet permettent d’éliminer toutes les causes nécessitant un traitement en urgence après l’âge de 1 an ; l’imagerie cérébrale n’est à réaliser en urgence qu’en cas de signes neurologiques focaux durables ou de troubles de la conscience persistants, même en cas de crise focale.

Avant l’âge de 1 an, la recherche de désordres ioniques ou métaboliques est la règle ; de même, le scanner cérébral est le plus souvent pratiqué, à la recherche d’un processus expansif intracrânien (par exemple hématome sous-dural aigu).

Dans tous les cas, un électroencéphalogramme (dans les 48 heures) complétera l’enquête.

Crise fébrile simple : aucun examen complémentaire nécessaire.

Connaître les indications de la PL et de l’imagerie cérébrale en urgence.

L’EEG est systématique en cas de convulsions sans fièvre (examen non urgent).