• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Démarche diagnostique en cas de boiterie
      • 1.1 - Identifier la boiterie chez un enfant
        • 1 . 1 . 1 - Chez le nourrisson
        • 1 . 1 . 2 - Chez l’enfant plus grand
      • 1.2 - Enquête clinique
        • 1 . 2 . 1 - Anamnèse
        • 1 . 2 . 2 - Examen orthopédique
        • 1 . 2 . 3 - Examen clinique général
      • 1.3 - Enquête paraclinique
        • 1 . 3 . 1 - Généralités
        • 1 . 3 . 2 - Examens systématiques
        • 1 . 3 . 3 - Examens ciblés
      • 1.4 - Arbre diagnostique (fig. 70.1)
    • 2 - Boiterie fébrile : toujours évoquer une infection ostéoarticulaire
      • 2.1 - Pour bien comprendre
        • 2 . 1 . 1 - Préambule
        • 2 . 1 . 2 - Physiopathologie
        • 2 . 1 . 3 - Épidémiologie clinique et bactérienne
      • 2.2 - Arguments diagnostiques
        • 2 . 2 . 1 - Données cliniques et d’imagerie
        • 2 . 2 . 2 - Données biologiques
      • 2.3 - Prise en charge thérapeutique
        • 2 . 3 . 1 - Orientation
        • 2 . 3 . 2 - Drainage chirurgical
        • 2 . 3 . 3 - Antibiothérapie
        • 2 . 3 . 4 - Autres mesures thérapeutiques
    • 3 - Boiterie non fébrile
      • 3.1 - Raisonner avant tout selon l’âge
      • 3.2 - Points clés à propos de certaines causes
        • 3 . 2 . 1 - Fracture sous-périostée du tibia
        • 3 . 2 . 2 - Synovite aiguë transitoire (SAT)
        • 3 . 2 . 3 - Ostéochondrite primitive de hanche
        • 3 . 2 . 4 - Épiphysiolyse fémorale supérieure
    • 4 - Anexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Références
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2 . 2  -  Arguments diagnostiques

2 . 2 . 1  -  Données cliniques et d’imagerie

Ostéomyélite aiguë

• Tableau clinique habituel :
  • jeune enfant ;
  • survenue brutale, fièvre jusqu’à 39–40 °C ± sepsis, ou tableau subaigu avec T° < 38,5 °C ;
  • localisation préférentielle à l’extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia (près du genou loin du coude) ;
  • appui douloureux sur le membre atteint, ± gonflement et rougeur localisés (tardifs) ;
  • palpation métaphysaire douloureuse, douleur pseudo-fracturaire (si abcès sous-périosté).

• Examens d’imagerie pouvant permettre de préciser le diagnostic :
  • radiographies osseuses initiales : normales ;
  • échographie : recherche d’une complication = abcès sous-périosté.

• L’infection osseuse est suspectée sur ces premiers éléments mais le diagnostic devra être confirmé secondairement par :
  • scintigraphie osseuse au technétium : foyer d’hyperfixation métaphysaire (fig. 70.2) ;
  • et/ou IRM osseuse : zones d’hyposignal T1 et d’hypersignal T2 de la métaphyse.

L’IRM osseuse (si disponible) est le meilleur examen pour le diagnostic d’IOA. Elle est plus sensible et plus spécifique que la scintigraphie osseuse, permet de plus le diagnostic des complications locales (abcès sous-périosté, thrombophlébite septique, arthrite septique associée).

Cependant, il faut quand on demande une IRM pouvoir localiser le site infecté (bassin, genou, hanche…), que l’enfant ne bouge pas pendant le temps de réalisation de l’examen (conditions pouvant être difficiles à réunir chez un nourrisson ou jeune enfant).

Figure 2 : Scintigraphie retrouvant une hyperfixation métaphysaire de la cheville droite

Arthrite septique

• Tableau clinique habituel :
  • survenue brutale, fièvre ± signes de sepsis ;
  • localisation préférentielle au genou et à la hanche ;
  • appui douloureux sur le membre atteint, gonflement de l’articulation ;
  • douleur à la mobilisation de l’articulation, épanchement articulaire (choc rotulien au genou).

• Examens d’imagerie pouvant permettre de préciser le diagnostic :
  • radiographies osseuses initiales : pas d’atteinte osseuse, signes indirects d’épanchement : épaississement des parties molles, élargissement de l’interligne ;
  • échographie : épanchement intra-articulaire (surtout au niveau de la hanche).

Un épanchement articulaire en contexte fébrile est une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire.

2 . 2 . 2  -  Données biologiques

Le bilan inflammatoire (NFS, CRP, fibrinogène) est peu contributif (non spécifique) et peut être modéré initialement.

Une boiterie accompagnée d’un syndrome inflammatoire doit faire fortement suspecter une IOA.

Les prélèvements bactériologiques permettent seuls la confirmation étiologique. Leur réalisation doit avoir lieu avant de débuter l’antibiothérapie.

Dans tous les cas, 2 hémocultures sont effectuées (à 10 minutes d’intervalle). Une éventuelle porte d’entrée (lésion cutanée type furoncle, plaie) doit être prélevée.

Les prélèvements bactériologiques profonds (ponction articulaire, ponction d’un abcès collecté, ponction osseuse métaphysaire) sont effectués en urgence au bloc opératoire, sous anesthésie générale.

En cas de prélèvement de liquide articulaire :

• examen direct en faveur d’une arthrite septique : > 50 000 GB/mm³, > 85 % PNN altérés, présence de germes ;
• mise en culture (inoculation directe dans un flacon d’hémoculture aérobie) ;
• PCR ARN16S ribosomal et/ou PCR spécifique (K. kingae).

La rentabilité des cultures microbiologiques standards reste faible (isolement du germe : < 50 %). La biologie moléculaire (PCR dans le liquide de ponction articulaire) améliore considérablement le diagnostic étiologique des arthrites septiques (notamment pour K. kingae).

Prélèvements bactériologiques indispensables avant le début de l’antibiothérapie.