9  -  Traitement de la pneumocystose


Traitement curatif

Le traitement de première intention repose sur 2 molécules :
- le cotrimoxazole (triméthoprime, TMP ; sulfamétoxazole, SMZ). Utilisé en première intention.
- l’iséthionate de pentamidine, en cas d'intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole.

Le cotrimoxazole (Bactrim®, Eusaprim®) est donné à la posologie de 20 mg / kg / j de TMP et de 100 mg / kg / j de SMZ en 3 à 4 prises, par voie orale ou intraveineuse (soit 12 ampoules par jour) pendant 3 semaines. Des effets secondaires surviennent dans plus de 50% des cas à type d’éruption cutanée, fièvre, leucopénie, anémie, thrombopénie, élévation des transaminases…

L’iséthionate de pentamidine (Pentacarinat®) est utilisée par voie IV lente à la posologie de 4 mg / kg / j pendant 3 semaines. Les injections IM sont déconseillées à cause du risque de douleur et de nécrose au point de piqûre. Les effets secondaires sont également nombreux : insuffisance rénale, hypotension orthostatique, leucopénie, thrombopénie, hypoglycémie, troubles du rythme cardiaque, diabète, pancréatite aiguë, élévation des transaminases …

Quand il existe une hypoxie associée (PO2 < 60 mm Hg), on peut adjoindre une corticothérapie.

En cas d’intolérance majeure ou si forme peu sévère, on a recours à :
- l’atovaquone (Wellvone®) à la dose de 1500mg / j en 2 prises
- l’association clindamycine (Dalacine®)1800 mg / j en 3 prises et primaquine 15 mg / j en 1 prise
- dapsone (Disulone®) 100 mg / j+ triméthoprime (Wellcoprim®) 20 mg / kg / j

Traitement prophylactique

- Prophylaxie secondaire

Elle est obligatoire tant que le patient reste immunodéprimé et le traitement de première intention est le cotrimoxazole per os (1 comprimé simple / j ou 1 comprimé forte 3 fois / semaine). En cas d’intolérance, les alternatives sont : pentamidine à la posologie de 4 mg / kg / semaine, dapsone per os à la dose de 100 mg / j seule ou associée pyriméthamine (Malocide®) 50 mg / semaine.

- Prophylaxie primaire

Pour les patients infectés par le VIH elle doit être envisagée dès que les CD4 chutent en dessous de 200 / mm3 ou < 15% des lymphocytes.          
Elle doit être réalisée plus tôt s’il existe une baisse rapide des CD4 ou une chimiothérapie associée (lymphome, kaposi), une autre infection opportuniste ou encore une altération sévère de l’état général. L’attitude thérapeutique est la même que celle faite en prophylaxie secondaire. Chez les greffés d'organes une prophylaxie identique est préconisée. A titre d'exemple, les patients transplantés rénaux reçoivent systématiquement une prophylaxie reposant sur le cotrimoxazole durant 6 mois après la transplantation. Le protocole thérapeutique est identique à celui de la prophylaxie secondaire.          
           
Par ailleurs, compte tenu du risque nosocomial, les patients infectés par P. jirovecii doivent être isolés des patients possiblement réceptifs pour éviter le risque de transmission interhumaine.

- Interruption des prophylaxies primaires et secondaires

Après amélioration sous antirétroviraux, si les CD4 sont > 200 / mm3 de façon durable (3 mois) et si la charge virale (ARN VIH plasmatique) est < 1000 copies / ml, il est possible d’interrompre les traitements prophylactiques.

Les recommandations chez les patients immunodéprimés négatifs pour le VIH sont les mêmes que pour les séropositifs, hormis le rôle non prouvé de l’association d’une corticothérapie.

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