6  -  La pneumocystose chez l’adulte immunodéprimé


Adulte infecté par le VIH

- Formes pulmonaires

La pneumonie à P. jirovecii (PPJ) se traduit par une triade classique d’apparition progressive dans la moitié des cas, faite de fièvre, de toux sèche et de dyspnée d’intensité croissante. Il peut exister des formes fébriles pures. L’auscultation pulmonaire est normale au début. La radiographie pulmonaire objective un infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire. Le scanner thoracique retrouve un aspect en verre dépoli. Ces images peuvent être associées à des éléments nodulaires, à un pneumothorax ou à un pneumomédiastin. L’étude des gaz du sang montre le plus souvent une hypoxie. Au début de l’infection, les signes cliniques peuvent être absents et la radiographie pulmonaire peut être normale. A l’inverse, lorsque le diagnostic est tardif, les patients se présentent dans un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë. La radiographie pulmonaire est quasi opaque ou «poumons blancs». Dans ce cas, le pronostic est réservé.

Figure 2 : Pneumopathie interstitielle à Pneumocystis jirovecii
Figure 3 : Pneumopathie segmentaire à Pneumocystis jirovecii
Figure 4 : Pneumopathie à P. jirovecii avec foyer de nécrose aux sommets D&G
Figure 5 : Pneumopathie à P. jirovecii (vu au scanner)
Figure 6 : Pneumomédiastin à P. jirovecii
Figure 7 : Pneumomédiastin à P. jirovecii (vu au scanner)

- Formes extra-pulmonaires

Elles sont dues à un essaimage du microorganisme par voie sanguine provoquant une atteinte disséminée ou localisée. La localisation splénique est la plus fréquente mais, tous les organes peuvent être atteints (foie, moelle, plèvre, ganglions, thyroïde, mastoïde, conduit auditif, rétine…). Des formes pseudotumorales digestives ont été décrites. Les formes pulmonaires sont rarement associées. Les formes extra-pulmonaires de diagnostic difficile ont été favorisées par l’usage d’aérosols de pentamidine. L’abandon de cette pratique font que ces formes ont disparu.

Autres adultes immunodéprimés

Les autres états d'immunodépression exposent aussi au risque de pneumocystose : les transplantations d'organes dans les 4 premiers mois, surtout au cours d'épisodes de rejet aigu nécessitant d'augmenter les doses d'immunosuppresseurs, les hémopathies (leucémies aigues, lymphomes), les greffes de cellules souches hématopoiétiques (la plupart dans les 6 mois suivants la greffe), les collagénoses (Maladie de Wegener, périartérite noueuse, lupus). Les patients traités avec des chimiothérapies pour tumeurs solides, notamment cérébrales.
La pneumocystose survient surtout lorsque les facteurs sont cumulatifs en risque (terrain fragilisé et thérapeutiques immuno suppressives). La symptomatologie est voisine mais le début est plus brutal, l'évolution souvent plus rapide et fonction de l'immunodépression sous-jacente.
En raison de l'exigence de diagnostics proches (pneumopathie à cytomégalovirus, par exemple) le lavage bronchio-alvéolaire est indispensable.

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