Le traitement antifongique, quelle que soit la gravité des candidoses, ne se conçoit qu’en prenant en compte les facteurs favorisants et en maîtrisant la maladie sous-jacente. Pour le traitement des candidoses systémiques, l’arsenal antifongique s’est considérablement diversifié ces dernières années avec la commercialisation de nouvelles formulations lipidiques de l’amphotéricine B, le développement de nouvelles molécules dans des classes d’antifongiques connues et l’apparition de nouveaux antifongiques. L’ablation de matériel étranger est souvent un prérequis pour la stérilisation des foyers lors des candidoses profondes. L’intérêt de la chirurgie doit être discuté dans certaines localisations.
Les antifongiques utilisés sont : les polyènes (Amphotéricine B), les triazolés (fluconazole, itraconazole, voriconazole et posaconazole) et les échinocandines (caspofungine et micafungine) pour les mycoses systémiques. Les candidoses superficielles sont traitées par des imidazolés topiques.
- Traitement par topique antifongique : imidazolés, polyènes,cyclopiroxolamine pendant 2 à 4 semaines. La forme galénique est choisie en fonction des localisations, du caractère humide ou sec des lésions. Dans certains cas, sur des terrains fragilisés et devant des lésions étendues, un traitement systémique peut se justifier. Les éventuels foyers digestifs et vaginaux à Candida sont traités.
Sur le plan prophylactique, des précautions doivent impérativement être prises afin de minimiser les risques de récidives et pour éliminer les causes locales favorisantes, notamment la macération
Le traitement d’une candidose unguéale consiste en l’application de topiques antifongiques ou de solutions filmogènes (imidazolé, cyclopiroxolamine, amorolfine) (jusqu’à la repousse saine de l’ongle. L’exérèse des zones atteintes favorise la guérison. En cas de périonyxis, il faut associer un antiseptique. Il faut simultanément supprimer les facteurs de risque (séchage des mains, limiter les contacts avec le sucre, les acides, les corticoïdes, les soins de manucure intempestifs). En cas d’échec thérapeutique (2 mois) ou d’atteinte de plusieurs ongles avec périonyxis important, un traitement par voie orale est associé. Le fluconazole pourrait être utilisé dans cette indication.
Un premier épisode de candidose vulvovaginale relève d’un traitement local par des azolés (ovule, capsule ou gel vaginal). Il existe plusieurs produits disponibles : butoconazole, éconazole, miconazole, fenticonazole, isoconazole… La dose est généralement d’un ovule ou capsule le soir au fond du vagin pendant 3 jours. On peut leur préférer les formes monodose à élimination retardée.
Le traitement de la vulvite associée comporte une toilette par savon alcalin et un azolé sous forme de crème, émulsion fluide ou lait pendant 2 à 4 semaines. En cas de candidose vaginale récidivante, on traite l’épisode aigu comme précédemment avec un ovule par jour pendant 3 jours à partir du 19e ou 20e jour du cycle, et ceci sur 4 à 6 mois. On peut préférer un traitement per os par fluconazole 150 à 300 mg (contre-indiqué chez la femme enceinte), en une prise hebdomadaire pendant six mois.
- La balano-posthite est traitée par imidazolés locaux.
Les premiers épisodes de candidoses oropharyngées doivent être traités par des antifongiques locaux (nystatine, amphotéricine B, miconazole). La durée du traitement est de 10 à 15 jours dans les formes aiguës et de 3 semaines dans les formes chroniques. Les traitements adjuvants associent les bains de bouche avec un antiseptique (chlorhexidine) ou du bicarbonate de soude, une désinfection régulière de la prothèse dentaire et un traitement de l’hyposialie. Une perlèche est traitée par désinfection du versant cutané et gel antifongique appliqué sur les deux versants pendant 15 jours.
Chez l’immunodéprimé, un traitement local est d’abord tenté : par exemple, le miconazole 50 mg (Loramyc), 1 comprimé gingival mucoadhésif une fois par jour pendant une semaine, le matin après le brossage des dents. En cas de mauvaise observance, d’échec du traitement local, de forme étendue, on utilise le fluconazole à la posologie de 100 à 200 mg par jour. En cas de candidoses réfractaires au fluconazole, l’itraconazole (Sporanox) en solution buvable (200 à 400 mg par jour) ou la micafungine (Mycamine) par voie intraveineuse (150 mg par jour) peuvent être proposés.
Le consensus international est de traiter toute candidémie, même isolée. La deuxième recommandation est d’enlever ou de changer si possible les cathéters vasculaires.
Le traitement est de 15 jours après la dernière hémoculture positive et/ou la disparition des symptômes. Il est poursuivi plusieurs semaines en cas de localisations secondaires. En France, la stratégie retenue par la conférence de consensus, 2004, est fondée sur la présence ou non d’une insuffisance rénale, d’une neutropénie et d’un traitement antérieur par fluconazole ou amphotéricine B.
Dans le traitement initial (avant l’identification de l’espèce), l’amphotéricine déoxycholate laisse aujourd’hui sa place au fluconazole ou aux échinocandines : caspofungine (Cancidas®), micafungine (Mycamine®). Dès que la levure responsable est identifiée, le traitement doit être adapté, essentiellement sur les notions de sensibilité habituelle aux antifongiques : l’amphotéricine B, le voriconazole et le posaconazole peuvent retrouver leur indication. Dans le syndrome de restauration immunitaire de la candidose hépatosplénique, la corticothérapie est indiquée.
