Aspergillome
Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie. En cas de contre-indication ou en complément de la chirurgie, l’AmB en intracavitaire ou l’itraconazole en cure prolongée ou le voriconazole sont parfois proposés.
Aspergilloses localisées
L’objectif du traitement est de supprimer la masse fongique, principalement par chirurgie, curetage ou drainage, en association avec un traitement antifongique par voie orale (itraconazole ou voriconazole).
Aspergilloses invasives
La mise sous traitement efficace est une urgence. Le traitement de première intention est le voriconazole par voie IV (à J1, 6 mg/kg par jour à 12h d’intervalle puis, à partir de J2, 4 mg/kg par jour toutes les 12 heures). L’AmB liposomale par voie intraveineuse est indiquée en seconde intention en cas d’intolérance ou d’échec thérapeutique du traitement de référence. L’indication de la chirurgie est principalement posée dans la prévention de complications hémorragiques.
Le voriconazole (VFEND®). C’est un dérivé triazolé qui a fait la preuve de sa supériorité par rapport à l’amphotéricine B conventionnelle dans le traitement de première intention de l’aspergillose invasive. Il est fongicide vis-à-vis d’A. fumigatus. La durée totale de traitement sera définie en fonction du terrain et de l’évolution clinique et biologique de l’infection. Le voriconazole diffuse dans le tissu cérébral et en fait une molécule de choix en cas d’aspergillose cérébrale. Son activité contre les moisissures serait limité aux Aspergillus, Fusarium et certaines espèces de Scedosporium. Une formulation orale permet un relais avantageux au traitement intra-veineux.
L’acétate de caspofungine (Cancidas®) est le premier représentant d’une nouvelle classe d’antifongiques ayant comme cible la paroi fongique des Candida et des Aspergillus. Cette molécule fongistatique vis-à-vis d’A. fumigatus est indiquée dans le traitement de seconde intention des aspergilloses invasives réfractaires. Son spectre d’activité envers les autres moisissures est peu connu. Son administration est intra-veineuse à la posologie de 70 mg le premier jour puis de 50 mg/j les jours suivants. Le profil de tolérance de cette molécule est particulièrement satisfaisant. La caspofungine et le posaconazole sont indiqués en seconde ligne.
Les échinocandines n’ont pas pour cible l’ergostérol membranaire, mais ont un mécanisme original d’action par inhibition de la synthèse de la paroi fongique. Cette cible, non retrouvée chez l’homme, explique l’excellente tolérance de la molécule.
Aspergilloses immuno-allergiques
Leur prise en charge associe un traitement anti-inflammatoire, des soins locaux (bronchodilatateurs et mucolytiques) et une éviction de l’exposition à l’allergène. Dans le cas d’une alvéolite extrinsèque, une corticothérapie est indiquée, ainsi que la cessation d’activités favorisant la contamination (y compris professionnelle). Dans le cas d’une ABPA où le patient est colonisé, la corticothérapie est associée à un traitement antifongique oral (itraconazole ou voriconazole).
Il est réservé aux suspicions d'aspergillose invasive sans preuve mycologique.
L’amphotéricine B liposomale et la caspofungine sont deux médicaments indiqués dans le traitement empirique des neutropénies fébriles résistantes à une antibiothérapie à large spectre. Toutefois, l’objectif principal dans cette situation est de documenter mycologiquement et radiologiquement l’infection au plus vite, afin d’administrer un traitement curatif adapté.
Actuellement deux molécules sont indiquées dans la chimioprophylaxie primaire de l'aspergillose invasive : le posaconazole (Noxafil®) et la micafungine (Mycamine®).
Elle est essentiellement indiquée chez les patients ayant présenté une aspergillose invasive d’évolution favorable sous traitement, afin de limiter le risque important de rechute en cas de nouvelles cures de chimiothérapie ou de greffe de moelle. Il s’agit généralement d’une chimioprophylaxie (Posaconazole, Noxafil®), mais la place de la chirurgie reste à évaluer dans cette indication.
L’AmB (et ses formulations lipidiques) semble la molécule de choix, car elle présente le plus large spectre d’activité contre les moisissures (en dehors des genres Fusarium et Scedosporium). L’itraconazole a également un spectre relativement large, et le voriconazole est actif dans certaines fusarioses et scédosporioses.
La place de la chirurgie est identique à celle décrite pour les aspergilloses.
