La macrosomie foetale est généralement définie par un poids de naissance supérieur à 4 000 g ou par un poids de naissance supérieur au 90ème percentile d’une courbe de référence de la population donnée. La fréquence rapportée est variable selon les seuils choisis et les populations étudiées et se situe entre 5 à 10 % des naissances.
La macrosomie foetale constitue l’une des complications du diabète maternel (essentiellement diabète gestationnel) (HAS).
Les facteurs de risque de macrosomie fœtale (Goffinet, 2000)
1) L’examen clinique
Il faut être attentif aux facteurs de risque, mesurer la hauteur utérine (HU supérieure à 36 cm)
2) L’échographie
L’échographie près du terme est impérative. Une estimation de poids fœtal supérieur au 90ème Percentile, et ou une circonférence abdominale supérieure à 350 mm sont des constatations faisant suspecter une macrosomie fœtale.
Il n’existe pas de critères fiables de prédiction de poids fœtal (RPC CGNOF)
Les complications de l'accouchement d'un enfant macrosome peuvent être soit :
La voie basse reste le mode d’accouchement le plus fréquent.
Selon le CNGOF et l’HAS (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français et laHaute Autorité de Santé), l’équipe obstétricale complète (sage-femme, obstétricien, anesthésiste et pédiatre) doit être présente à l’accouchement. La surveillance du travail devra être rigoureuse, pour dépister les complications dynamiques (hypo ou hypercinésie, hypertonie) et mécaniques (défaut d’engagement de la présentation, stagnation de la dilatation, et tout ce qui évoque une disproportion foeto-pelvienne). Il faut savoir que la macrosomie expose à un allongement anormal de la fin de la dilatation et de la 2e phase du travail.
1) Recommandations du CGNOF et de l’HAS
Selon le CNGOF, il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales pour un diabète de type I bien équilibré et en l'absence de complications.
Selon l’HAS, la conduite à tenir en cas de diabète de type I relève d’une décision pluridisciplinaire au cas par cas.
Si le diabète est mal équilibré ou présente un retentissement foetal, il est recommandé de ne pas dépasser 38SA + 6 jours.
En cas de diabète gestationnel bien équilibré et sans retentissement foetal, il n’y pas d’argument qui justifie une conduite à tenir différente de celle d’une grossesse normale. La césarienne prophylactique avant travail n'est à ce moment pas justifiée (CNGOF)
L'accouchement avant terme n'a pas d'indication sauf en cas de complications surajoutées (pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin, anomalies de la vitalité foetale). En cas de diabète gestationnel déséquilibré et ou de retentissement fœtal (macrosomie, hypertrophie septale) la surveillance doit être rapprochée et instituée dans un centre de niveau II-III.
À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie foetale.
En l'absence de consensus, l'attitude suivante est proposée par le CNGOF :
2) Confrontation céphalopelvienne
Particulièrement indiqués en cas de suspicion de disproportion foeto-pelvienne, le pelviscan ou la radiopelvimétrie représentent une aide à la décision, en particulier en cas de primiparité ou d’antécédent d’accouchement laborieux. Ils permettent de mesurer les paramètres du détroit supérieur, d’apprécier l’angle d’inclinaison sur l’horizontale, d’analyser la forme de la concavité sacrée en mesurant sa flèche et sa corde, de mesurer le diamètre bi-épineux.
Ils permettent aussi de calculer l’indice de Magnin (PRP (diamètre promontorétro-pubien) + TM (diamètre transverse médian)), pour classer les bassins en bassin chirurgical (Magnin < 21), limite (entre 21 et 23) ou eutocique (>23).
Si le bassin est limite, une confrontation céphalo-pelvienne est souhaitable, car ce sera une épreuve du travail.
3) Césarienne ou déclenchement
La suspicion de macrosomie n’est pas en elle-même une indication systématique de césarienne programmée en cas d’utérus cicatriciel (grade C).
Les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que le déclenchement artificiel du travail chez une femme non diabétique, avec suspicion de macrosomie foetale, contribue à réduire la morbidité maternelle et néonatale. De même, si la macrosomie foetale est associée à un excès de morbidité maternelle et foetale, il n'existe pas de critères fiables de prédiction du poids foetal ni de la dystocie des épaules.
En l'absence de diabète maternel, la suspicion de macrosomie n'est pas une indication à réaliser un déclenchement du travail ou une césarienne systématique,
En cas de diabète avec poids foetal estimé supérieur à 4250 ou 4500 g (selon les études et en rappelant l'imprécision des estimations de poids foetal), une césarienne avant travail est recommandée.
Une césarienne prophylactique est recommandée si une disproportion foeto-pelvienne connue ou fortement suspectée, si l’estimation de poids foetal est supérieure à 4000 g avec un utérus cicatriciel, en cas de présentation du siège, en cas d’antécédent de dystocie des épaules lors du précédent accouchement avec ou sans lésions du plexus brachial, en cas de dégâts périnéaux maternels graves, d’hémorragie lors du précédent accouchement,
Les antécédents de dystocie des épaules sont à rechercher et à renseigner en détail (grade C).
En cas de suspicion de macrosomie et d’antécédents de dystocie des épaules compliquée d’élongation du plexus brachial, la césarienne programmée est recommandée (grade C).
Conclusion
Même si la voie basse a été acceptée, tout trouble dynamique, toute anomalie de dilatation si elle ne cède pas rapidement à une correction médicamenteuse, doivent faire reconsidérer la décision prise. Devant l'impossibilité de prévoir à chaque fois une dystocie des épaules mais sachant que sa survenue est plus fréquente chez les enfants macrosomes, un opérateur doit toujours être prêt à y faire face. Les manœuvres doivent être parfaitement connues, même si on les a rarement exécutées antérieurement : celles de Mac Roberts et de Jacquemier étant les plus performantes.
