C’est une épreuve dynamique de durée limitée appréciant, la confrontation entre la tête fœtale et un bassin rétréci, pendant le travail.
Elle commence après la rupture de la poche des eaux et apprécie, sous couvert d’une contractilité utérine normale l’évolution de la dilatation du col.
L’accommodation et l’engagement de la présentation signaient autrefois son succès. Actuellement, elle doit aussi aboutir à une descente et un dégagement de la présentation sans aucun risque pour le foetus et la mère.
La conduite de l’épreuve du travail, que le diagnostic de dystocie osseuse ait été évoqué ou non, doit être similaire à la conduite d’un travail « dirigé ». Le terme d’ « épreuve du travail » serait amené à disparaître.
Elle doit toujours être réalisée avec une surveillance stricte du fœtus et de la femme, sous contrôle médical, avec un enregistrement cardiotocographique permanent et dans une salle d’accouchement proche de la salle de césarienne.
Conditions nécessaires :
Les contre-indications à l’épreuve du travail sont :
L’utérus cicatriciel et la présentation du siège restent des contre- indications relatives.
Concernant l’utérus cicatriciel :
- La radiopelvimétrie n'est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d'accouchement par voie basse. Aucun examen ne permet à ce jour d'apprécier la solidité de la cicatrice utérine. La notion d'infection dans les suites d'une césarienne n'est pas une contre-indication à un accouchement par voie basse.
- Il n'y a pas de contre-indication à réaliser un déclenchement par ocytociques ou à utiliser les ocytociques du fait d'un utérus cicatriciel, bien qu'il existe une augmentation modérée du risque de rupture utérine. Par ailleurs, il n'y a pas de contre-indication à réaliser une analgésie péridurale en cas d'utérus cicatriciel. Lors de l'accouchement, il n'est pas utile de réaliser une révision utérine systématique du seul fait de l'existence d'une cicatrice utérine antérieure.
1) Dystocie de démarrage
Elle précède l’épreuve du travail et relève d’une thérapeutique calmante essentiellement morphinique ou d’un dérivé morphinique (Nalbuphine) ou d’une attitude active (déclenchement du travail)
2) Dystocie d’engagement
Dans un premier temps la thérapeutique se résume au renforcement des thérapeutiques mises en place pendant la phase de dilatation cervicale :
- Analgésie par anesthésie péridurale
- Renforcement du moteur utérin grâce à des ocytociques si les contractions utérines spontanées ne sont pas suffisamment efficaces.
- Patiente en position Rosa : positon demi-assise à 45° sur l’horizontale, avec flexion des cuisses sur le bassin et flexion des jambes sur les cuisses. Cette position améliore la concordance entre l’axe du détroit supérieur et celui du moteur utérin. D’autres positions favorisant l’engagement peuvent être proposées à la patiente.
Si toutes les conditions de bien-être fœtal et maternel sont réalisées, il est possible d’attendre 1 heure
3) Dystocie de descente dans l’excavation
Il paraît prudent de fixer le délai avant une intervention obstétricale (voir haute ou basse) à 2 heures à partir de la dilatation complète et sans anomalies du rythme cardiaque fœtal ; et l’ensemble de l’épreuve du travail à une durée inférieure à 12 heures.
L’indication d’extraction instrumentale est préconisée uniquement si la présentation céphalique se situe au-dessous du détroit moyen
4) Une césarienne de deuxième intention
C’est une césarienne d’urgence. Elle est due à l’échec de l’épreuve du travail. Pendant la descente dans l’excavation, l’indication de césarienne est portée au-dessus du niveau du détroit moyen surtout si l’enfant est d’un poids estimé supérieur à 4000g et si la descente a été particulièrement lente.
Des césariennes d’urgence peuvent être réalisées au cours de l’épreuve du travail suite à certaines complications : procidence du cordon, liquide amniotique méconial récent, tracés cardio-tocograhiques suspects, acidose à l’étude du ph fœtal…
Il n'y a pas de preuve que la direction systématique du travail par rupture artificielle des membranes et/ou perfusion d'ocytocine diminue le taux de césarienne pour dystocie. En revanche, cette direction active est indiquée dans les situations d'anomalie de la dilatation cervicale ou de progression de la présentation.
Au cours du travail (y compris à dilatation complète), la réalisation systématique d'une césarienne après deux heures de stagnation de la dilatation doit être reconsidérée, du fait d'une diminution des césariennes en cas d'expectative prolongée, sans augmentation significative de la morbidité maternelle. L'analgésie péridurale permet de rendre cette expectative plus tolérable.
Les dystocies mécaniques dues au bassin maternel son actuellement rares dans les pays développés. Les disproportions foeto-pelviennes vraies sont difficiles à chiffrer. La clinique, l’échographie et la radiopelvimétrie externe doivent permettre de suspecter le diagnostic et d’éliminer les bassins chirurgicaux et les macrosomies qui justifient une césarienne avant le terme.
Pour les autres cas, une femme à terme avec un fœtus en présentation céphalique et en dehors de toute anomalie du rythme cardiaque fœtal, une épreuve du travail peut être proposée (ocytocine et péridurale), d’attendre la dilatation cervicale complète et la descente de la présentation dans l’excavation. Les indications de césarienne sont alors : la stagnation de la dilatation, la dystocie d’engagement et la stagnation de la présentation au-dessus du détroit moyen. Les indications d’extractions instrumentales (forceps ou ventouse) se situent en dessous du détroit moyen.
