• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Les dystocies osseuses
      • 1.1 - Classification des bassins
        • 1 . 1 . 1 - Classification morphologique
        • 1 . 1 . 2 - Classification anatomique et morphologique
      • 1.2 - Classifications des anomalies osseuses du bassin
        • 1 . 2 . 1 - Classification anatomique
          • 1 . 2 . 1 . 1 - Les bassins asymétriques
          • 1 . 2 . 1 . 2 - Les bassins symétriques
            • 1 . 2 . 1 . 2 . 1 - Au niveau du détroit supérieur (DS)
            • 1 . 2 . 1 . 2 . 2 - Au niveau de l’excavation
            • 1 . 2 . 1 . 2 . 3 - Au niveau du détroit inférieur (DI )
        • 1 . 2 . 2 - Classification étiologique
    • 2 - Diagnostic des anomalies osseuses du bassin
      • 2.1 - Diagnostic pendant la grossesse
        • 2 . 1 . 1 - Interrogatoire
        • 2 . 1 . 2 - Inspection
        • 2 . 1 . 3 - Examen obstétrical
        • 2 . 1 . 4 - Examens para-cliniques
          • 2 . 1 . 4 . 1 - Pelvimétrie par radiographie conventionnelle ou par scannographie ou par IRM
        • 2 . 1 . 5 - Echographie
        • 2 . 1 . 6 - Confrontation céphalopelvienne
      • 2.2 - Diagnostic pendant le travail
    • 3 - Conséquences obstétricales des anomalies osseuses du bassin
      • 3.1 - L’accommodation de la tête
      • 3.2 - L’engagement
        • 3 . 2 . 1 - Déformations symétriques
        • 3 . 2 . 2 - Déformations asymétriques
      • 3.3 - La descente
        • 3 . 3 . 1 - Déformations symétriques
        • 3 . 3 . 2 - Déformations asymétriques
      • 3.4 - Le dégagement
    • 4 - Conduites à tenir en cas d’anomalies osseuses du bassin
    • 5 - Les dystocies mécaniques fœtales
    • 6 - Les dystocies mécaniques des tissus mous
    • 7 - L’épreuve du travail
      • 7.1 - Définition
      • 7.2 - Conditions
      • 7.3 - Contre-indications
      • 7.4 - Traitements possibles pendant l’épreuve du travail
    • 8 - La macrosomie foetale
      • 8.1 - Le dépistage des gros enfants
      • 8.2 - Le diagnostic
      • 8.3 - Les complications
      • 8.4 - Conduite à tenir
    • 9 - Bibliographie
  • Version Enseignants
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• Annexes
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4  -  Conduites à tenir en cas d’anomalies osseuses du bassin

Devant tous éléments faisant suspecter une dystocie osseuse que se soit à l’anamnèse, l’examen clinique, la pelvimétrie  (radiopelvimétrie ou scanner, ou  IRM), ou l’échographie fœtale,  une confrontation céphalopelvienne doit être effectuer. Celle-ci permet de s’orienter vers 2 attitudes ; l’épreuve du travail ou une césarienne prophylactique (avant travail).

Les indications de césarienne dans les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF  datant de 2000 sont pour ce qui concerne le sujet :

• Pour une macrosomie :
  • si l’estimation du poids fœtal à l’échographie est supérieur à 4500g (ou 4250g pour les femmes enceintes diabétiques) une césarienne prophylactique est recommandée (NP3),
  • en l’absence de diabète, la suspicion de macrosomie n'est pas une indication à réaliser un déclenchement du travail (NP2) ou une césarienne systématique (NP3).

• Pour une dystocie :
  • la direction systématique du travail par RAM  et/ou perfusion d'ocytocine diminue le taux de césarienne pour dystocie (NP1) mais cette direction active est indiquée dans les situations d'anomalie de la dilatation cervicale ou de progression de la présentation (NP 4),
  • Au cours du travail (y compris à dilatation complète), la réalisation systématique d'une césarienne après deux heures de stagnation de la dilatation doit être reconsidérée, du fait d'une diminution des césariennes en cas d'expectative prolongée (NP2), sans augmentation significative de la morbidité maternelle. L'analgésie péridurale permet de rendre cette expectative plus tolérable (NP 2).

Schaal et Riethmuller, en 2009, dans un EMC sur les dystocies osseuses , considèrent que les indications de césarienne prophylactique s’il existe une dystocie osseuses sont :

• les dystocies osseuses majeures, un PRP < à 8,5 cm ou un indice de Magnin < à 20, une asymétrie importante, bassin en entonnoir, diamètre bisciatique < à 8 cm,

• si l’estimation du poids fœtal à l’échographie est supérieur à 4500g (ou 4250g pour les femmes enceintes diabétiques),

• toute confrontation céphalopelvienne défavorable : un bassin limite à la radiopelvimétrie, un diamètre bipariétal fœtal (mesure prise lors d’une échographie après 38 SA) non compatible avec les diamètres du bassin, variétés de présentation défavorable en fonction de la forme du bassin,

• les dystocies osseuses majeures avec un autre facteur obstétrical associé tel qu’un bassin limite et une présentation du siège par exemple,

• des antécédents obstétricaux d’accouchement par voie difficile avec des lésions maternelles importantes ou un antécédent d’hypoxie néonatale ou de mort fœtale,

• une histoire « particulière » (stérilité, primipare âgée),

• un état pathologique intercurrent.

Après tout accouchement ou extraction difficile, il est coutume  de réaliser une radiopelvimétrie (scanner ou IRM) dans les suites de couches, pour diagnostiquer l’existence ou non d’une anomalie du bassin. Les résultats de cet examen seront utilisés pour prendre une décision pour l’accouchement à venir.