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Conséquences obstétricales des anomalies osseuses du bassin
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L’accommodation de la tête
Les facteurs influençant l’accommodation de la tête fœtale au bassin maternel sont l’orientation, la flexion, l’asynclitisme et les déformations plastiques.
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L’orientation : pour de nombreuses anomalies pelviennes, l’orientation doit se faire dans la diamètre le plus spacieux, cependant, l’orientation dans un diamètre oblique reste possible. C’est le cas des bassins transversalement et généralement rétrécis.
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La flexion : dans les bassins « pathologique », une flexion plus importante de la tête fœtale est souvent nécessaire. Par contre, dans les bassins aplatis, la tête est en attitude intermédiaire et une flexion modérée est suffisante.
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Les déformations plastiques : elles sont variables en fonction de la malléabilité des os, de la partie qui se présente et le degré de nécessité. Dans les sommet, la voûte se déforme facilement, et il n’est pas rare d’observer un crane dit en « pain de sucre » chez le nouveau-né. C’est du à l’augmentation de la longueur de la voûte crânienne et une réduction du diamètre bipariétal et du diamètre sous-occipito-bregmatique. Pour les présentations céphaliques en variétés postérieures, la déformation du crâne est plus accentuée. Le chevauchement des pariétaux peut être très important et la tête se trouve alors allongée verticalement de bas en haut. Les déformations plastiques sont surtout importantes dans les bassins aplatis et généralement rétrécis. Les déformations osseuses importantes ne doivent plus se voir et ne doivent pas être considérées comme un mécanisme normal d'accommodation. (Schaal et Riethmuller 2009).
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L’engagement
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Déformations symétriques
Bassin transversalement rétréci : le mécanisme de l’engagement dépend de la forme de l’arc antérieur :
- Arc antérieur ouvert (bassin rond ou ovalaire) la tête s’engage selon un diamètre oblique proche de la position médiane,
- Arc antérieur fermé (bassin triangulaire), l’engagement ne peut se faire qu’au prix d’une hyperflexion de la tête et selon un diamètre oblique (souvent en variété postérieure),
Dans les bassins transversalement et généralement rétrécis, l’engagement dépend davantage de l’ouverture de l’arc antérieur :
- Arc antérieur ouvert : la tête s'engage dans un diamètre oblique en hyperflexion, l'engagement se fait selon un diamètre oblique ou selon un diamètre transverse,
- Arc antérieur fermé : l'engagement se fait selon un diamètre transverse.
Bassin généralement rétréci (bassin normal mais dimensions réduites) : l’engagement se fait par une hyperflexion de la tête, elle se reconnaît par la perception de la fontanelle postérieure eu centre du bassin lors du TV. Le modelage de la tête fœtale peut être très important (chevauchement des sutures).
Bassin aplati : le diamètre transverse médian est le meilleur diamètre d’engagement. Un mécanisme d’asynclitisme peut être nécessaire.
Dans les bassin aplatis et généralement rétrécis : l’engagement est difficile, il se fait par orientation dans un diamètre oblique, puis une hyperflexion forcé et un asynclitisme sont nécessaires. L’accouchement par voie basse ne peut se faire qu’au prix d’un modelage important de la tête fœtale qui peut être à l’origine de lésions s’il celui-ci est important.
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Déformations asymétriques
L’engagement dépendra du degré d’asymétrie et de l’orientation de la tête.
- Bassin d’asymétrie légère : l’engagement peut se faire dans les diamètres obliques ou transverse,
- Bassin d’asymétrie moyenne : la tête s’accommode de la réduction des diamètres obliques courts et transverse par une hyperflexion,
- Bassin d’asymétrie forte : le diamètre oblique long et transverse médian sont inutilisables. L’engagement est très difficile voire impossible.
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La descente
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Déformations symétriques
- Bassin étagé et canaliculés : la descente est ralentie sur tout ou une partie de l’excavation. Elle s’effectue en transverse. La rotation est tardive.
- Bassin transversalement rétréci : le rétrécissement du détroit supérieur est rarement isolé. La descente est difficile notamment au niveau du détroit moyen où les épines sont plus ou moins saillantes. Le rétrécissement transversal de l’excavation s’oppose à la rotation de la tête en avant. Dans les présentations céphaliques en variétés de position antérieures, la descente peut se faire. Dans les présentations céphaliques en variétés de position postérieures, la descente se fait mais qu’au prix d'une hyperflexion qui amène les bosses pariétales en avant du plan des épines sciatiques. Cependant, ceci est possible uniquement si l'arc antérieur du bassin est ouvert mais impossible si l'arc antérieur est fermé.
Dans les bassins transversalement et généralement rétrécis, la descente dans l'excavation est difficile voire impossible aboutissant alors à l'enclavement de la tête fœtale car la rotation ne peut pas s’effectuer
- Bassin généralement rétréci : les petites dimensions du bassin contrarient la descente. Un enclavement de la tête fœtale est possible.
- Bassin aplati et généralement rétréci : l’hyperflexion est indispensable.
- Les anomalies isolées du DM : elles se traduisent par un arrêt de la progression de la tête fœtale ou par une absence de rotation. L’application de ventouse obstétricale peut aider la flexion en provoquant une rotation. Si le rétrécissement est très important, l’extraction se fera qu’au prix d’un chevauchement des os du crâne fœtal. Il faut savoir renoncer à la voie basse.
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Déformations asymétriques
Lorsque l’excavation est peu déformée (asymétrie légère et moyenne), la progression et la rotation de la tête fœtale s’effectuent aisément. Dans les asymétries sévères, la tête hyperfléchie progressera difficilement. Elle peut buter contre l’épine sciatique saillante et rester bloquée à ce niveau.
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Le dégagement
Les dystocies osseuses du détroit inférieur sont rares. Dans les bassins généralement rétrécis, le dégagement est tardif et la présentation est refoulée vers l’arrière par les dimensions réduites de l’ogive pubienne.
Le dégagement dépend également de l’ouverture de l’arc antérieur du bassin.
Dans les rétrécissements antéropostérieurs comme le sacrum en hameçon, le dégagement est tardif, la tête ne pouvant se défléchir que difficilement.
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