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Examens endoscopiques
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Vulvoscopie
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Définition
Il s’agit de la visualisation de la région vulvaire grâce à une loupe binoculaire.
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Indications
Elle permet de mieux repérer les lésions de petites tailles et de guider une éventuelle biopsie.
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Colposcopie
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Définition :
La colposcopie est l’examen à la loupe binoculaire de la muqueuse cervicale et plus particulièrement de la zone de jonction entre les deux épithéliums malpighien et glandulaire (zone de jonction squamo-cylindrique). Elle permet de visualiser le tissu conjonctif à travers l’épithélium de recouvrement. Cet examen sans danger ne nécessite pas d’anesthésie.
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Indications
La colposcopie est indiquée devant un frottis anormal. Elle a une grande importance dans le dépistage et le diagnostic précoces des cancers du col.
Son intérêt essentiel est de localiser les zones suspectes inflammatoires, précancéreuses ou cancéreuses afin d’orienter la biopsie. Il existe toute une sémiologie colposcopique qui permet à un opérateur entrainé de présumer des résultats histologiques à partir de l’aspect colposcopique. Mais cela nécessite une grande habitude.
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Technique
Après nettoyage du col avec un coton sec, l’examen comporte 3 temps successif :
- L’examen direct du col sans préparation. Lorsque le col est normal, il apparaît uniformément rosé.
- L’examen après application d’acide acétique diluée à 3% permet de visualiser la zone de jonction squamo-cylindrique. C’est le temps le plus important car c’est à ce niveau que débutent les lésions. Les anomalies du revêtement du col utérin prennent une coloration blanchâtre.
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Le test de Schiller correspond à l’application d’une solution iodo-iodurée (Lugol fort) qui a pour effet de colorer en brun homogène l’épithélium malpighien normal chez une femme en période d’activité génitale. Les zones anormales ne prennent pas le Lugol : elles sont dites iode négatives.
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Hystéroscopie (HSC)
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Définition
Il s’agit de l’exploration endoscopique de la cavité utérine réalisée grâce à un hystéroscope relié à une source de lumière froide.
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Indications
Les indications de HSC se sont élargies du fait de son innocuité par rapport à l’hystérosalpingographie. L’HSC permet d’explorer la muqueuse endométriale et la cavité utérine et de guider d’éventuelles biopsies.
Cet examen peut être réalisé dans un but diagnostique par visualisation de la cavité utérine. Dans ce cas, aucune anesthésie n’est nécessaire.
L’HSC pratiquée sous anesthésie générale peut également permettre la réalisation de gestes chirurgicaux.
Les principales indications sont :
- les troubles hémorragiques du cycle menstruel ou post-ménopausiques,
- le bilan d’infertilité
- le bilan des fausses-couches spontanées à répétition
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Contre-indications
- La grossesse
- les infections utérines ou annexielle en cours
- L’hémorragie abondante rend l’HSC ininterprétable.
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Technique
L’HSC doit être réalisée en période pré-ovulatoire entre le 8ème et le 14ème du cycle. La distension de la cavité utérine est obtenue avec du sérum physiologique ou avec du CO2. L’hystéroscope progresse avec douceur, de façon atraumatique dans le canal endocervical. Lorsque l’endocol est franchi l’exploration de la cavité utérine peut commencer. Les faces, les bords, le fond utérin et les ostia tubaires sont successivement examinés.
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Incidents - Accidents
- Il est fréquent chez la femme ménopausée que l’orifice cervical soit difficile à franchi. La prescription d’un traitement par estrogènes à faible dose avant la réalisation de l’examen ou la dilatation douce du col avec des bougies sous anesthésie locales permettent d’obtenir l’ouverture du canal cervical.
- La fausse route est liée à la non observance des différents temps de la procédure.
- L’hémorragie secondaire au traumatisme de la muqueuse peut conduire à interrompre l’examen si le saignement est trop abondant.
- Quelques cas d’embolie gazeuse ont été décrits après HSC réalisées sous anesthésie générale avec distension de la cavité utérine au CO2.
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Résultats
En période d’activité génitale, l’endomètre est normalement de couleur orange, mince et régulier en première partie de cycle. Après l’ovulation il s ‘épaissit puis prend un aspect irrégulier et frangé en période prémenstruelle. Les orifices tubaires présentent des mouvements contractiles traduisant une dynamique satisfaisante.
En période post-ménopausique, l’endomètre est atrophique au point d’épouser le relief du myomètre.
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Cœlioscopie
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Définition
La cœlioscopie consiste à accéder à la cavité abdominale sans ouvrir la paroi abdominale. Il s’agit de l’exploration endoscopique de la cavité abdomino-pelvienne distendue préalablement par pneumopéritoine artificiel. Réalisée sous anesthésie générale, la cœlioscopie n’est pas un geste anodin ; elle peut évoluer vers la laparotomie en cas de complication iatrogène ou de découverte per opératoire.
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Indications
Elle peut-être réalisée dans un but diagnostique ou chirurgical. La cœlioscopie diagnostique a de nombreuses indications en gynécologie :
- Diagnostic et traitement de la grossesse extra-utérine (salpingotomie, salpingectomie…)
- Bilan de stérilité tubaire avec évaluation de la perméabilité tubaire par l’épreuve au bleu de méthylène
- Diagnostic de l’origine génitale d’une infection pelvienne et traitement d’une infection génitale haute (salpingite, péritonite tubaire, pyosalpinx, …)
- Diagnostic étiologique de douleurs pelviennes chroniques à la recherche plus particulièrement d’une endométriose
- Diagnostic d’une tumeur pelvienne de nature indéterminée, notamment des masses latéro-utérines
- Traitement des kystes bénins de l’ovaire (kystectomie ovarienne, ovariectomie
- Traitement des fibromes utérins sous séreux (myomectomie)
- Hystérectomie
- Traitement de l’incontinence urinaire et du prolapsus génital
- Stérilisation tubaire (pose de clips)
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Contre-indications
Il existe peu de contre-indications à la réalisation d'une cœlioscopie.
Les contre-indications sont essentiellement représentées par l’inexpérience de l’opérateur, un état général défaillant du patient contre-indiquant l’anesthésie générale (insuffisance cardiaque ou respiratoire), le jeune âge de la patiente.
L'obésité morbide (indice de masse corporelle > 40), qui était jusqu'à une date récente considérée comme une contre-indication à la cœlioscopie, est au contraire une bonne indication à la chirurgie cœlioscopique (moins de risque infectieux, moins de risque d'éventration), à condition de respecter certaines précautions anesthésiques.
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Technique
La patiente sous anesthésie générale est installée en position de Trendelenburg.
Le pneumopéritoine est crée sous contrôle de la pression, du débit et du volume insufflés (environ 2 litres). Plusieurs points d’insufflation peuvent être utilisés : sous-ombilical, sus-ombilical ou sous-costal gauche.
Un premier trocart de 10 mm de diamètre est introduit à travers une incision cutanée au niveau ombilical.
L’appareil d’optique est introduit dans la cavité abdominale à travers ce trocart. Il est relié à une source de lumière, à une caméra et à un écran moniteur permettant de visualiser la cavité abdominale pendant toute l’intervention.
Des trocarts supplémentaires permettront d’introduire dans la cavité abdominale des instruments chirurgicaux de 5 à 12 mm de diamètre (pinces, ciseaux, instruments de coagulation et de suture, etc.).
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Incidents – Accidents
Le pneumopéritoine associé à la position de Trendelenburg peuvent être responsables de troubles hémodynamiques graves
Comme toute intervention chirurgicale, la cœlioscopie comporte des risques. Ces risques sont rares mais plus l’intervention est compliquée, plus elle comporte des risques potentiels.
Les risques et les complications sont essentiellement représentés par :
- Risque de laparoconversion selon les constations faites au cours de l’intervention.
- Risque d’hémorragie per ou post-opératoire
- Risque très exceptionnel de perforation intestinale, urinaire ou vasculaire
- Complications infectieuses (infection urinaire, du site opératoire, nosocomiale)
- Risque d’hématome de paroi
- Risque liés à l’anesthésie (allergie…)
- Risque rarissime d’embolie gazeuse liée à l’insufflation accidentelle directe de gaz dans un vaisseau sanguin
- Risque d’occlusion intestinale
- Risque exceptionnel de phlébite, d’embolie pulmonaire
- Douleurs post opératoires, et en particulier aux épaules dues à la diffusion du gaz dans le ventre sont traitées par antalgiques. La position couchée, à plat dos, est dans ce cas plus favorable que la position assise ou demi-assise.
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Avantages
La coelio-chirurgie présente de nombreux avantages par rapport à la chirurgie classique « ventre ouvert » :
- Diminution de la douleur post opératoire
- Diminution du risque d’adhérences post-opératoires
- Diminution du risque infectieux
- Diminution du risque d’éventration
- Diminution de la taille des cicatrices : avantage esthétique
- Diminution de la durée d’hospitalisation
- Diminution de la durée de l’arrêt de travail et reprise plus rapide de l’activité
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