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Examens cytologiques : le frottis cervico uterin (FCU)
dépistage du cancer du col du col site de l’INca :
http://www.e-cancer.fr/formation/modules/accueil/index.php?m_id=3
http://www.e-cancer.fr/formations-demographie/outils-de-formation
Il s’agit d’un prélèvement de cellules au niveau du col utérin dont le but essentiel est de dépister des lésions précancéreuses (dysplasie) ou cancéreuses du col utérin.
Plus accessoirement il apportera des renseignements d'ordre hormonal et peut également permettre de retrouver certains agents infectieux.
Le FCU peut être réalisé en France par une sage-femme ou un médecin. En effet, L’article 86 de la loi Hôpital Patient Santé Territoire du 9 Juillet 2009 et l’article L.4151 et L.5134-1 du code de la santé publique qui en découlent, précisent que « l’exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique.»
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Conditions préalables à la réalisation du FCU
La réalisation des frottis du col de l’utérus implique, selon l’ANAES (2002), le respect d’un certain nombre de recommandations :
- Le frottis devrait être effectué à distance d’une toilette vaginale ou d’un rapport sexuel (48 heures).
- Il doit être réalisé en dehors des périodes menstruelles, de toute thérapeutique locale (48 heures au moins après la mise en place d’ovules ou de crème vaginale) ou d’infection cervico-vaginale (1 mois après le traitement antibiotique de l’infection).
- Chez la femme ménopausée, un traitement oestrogénique peut être nécessaire au préalable du fait de l’atrophie. D’autre part, la situation anatomique de la zone de jonction varie d’une femme à l’autre et a tendance à ascensionner dans le col avec l’âge.
- Il est préférable de réaliser le FCU en début de cycle, quand la glaire cervicale est abondante et claire.
- Il faut éviter de faire un toucher vaginal avant le frottis ou d’utiliser un lubrifiant.
- Avant de faire le frottis, le col doit être correctement exposé à l’aide d’un spéculum et débarrassé des sécrétions par un essuyage doux à l’aide d’une compresse montée sur une pince longuette.
- Le prélèvement doit concerner la totalité de l'orifice cervical externe et interne = exocol + endocol.
- Il est important d’expliquer à la patiente le but de l’examen, la technique et de la rassurer.
- La grossesse est une occasion privilégiée pour effectuer un FCU surtout chez les femmes ne bénéficiant pas d’un suivi gynécologique régulier. Pendant la grossesse, la zone de jonction est extériorisée sur l’exocol. L’anatomie du col gravide ne constitue pas un obstacle. Même si l’hypervascularisation du col favorise les saignements, la grossesse ne contre-indique pas la réalisation du FCU. Sa fiabilité n’est pas altérée. Celui-ci doit être réalisé de préférence lors de la déclaration de grossesse mais peut l’être tout au long de la grossesse. Toutefois, il est impératif de préciser au laboratoire l’état gravide de la patiente.
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Technique
Le FCU est un geste simple qui peut s’effectuer selon 2 techniques :
Technique conventionnelle, dite de Papanicolaou
La technique conventionnelle de Papanicolaou comprend 2 temps :
Le prélèvement de l'exocol et de la jonction exo-endocervicale
Il est réalisé à l'aide de l'extrémité arrondie de la spatule d'Ayre dont la forme particulière permet de recueillir par raclage des éléments de la partie endovaginale de l'exocol et surtout d'obtenir les cellules de la zone de jonction entre épithélium malpighien de l’exocol de type pavimenteux et squameux et l’épithélium glandulaire de l’endocol de type cylindrique, lieu de naissance des dysplasies du col. Cette zone se situe à la frontière circulaire entre la surface lisse et rosée exo cervicale et la zone rouge périorificielle plus granitée (ce repère est approximatif, il s’observe de façon plus précise à la colposcopie après application d'acide acétique). On positionne l'extrémité effilée de la spatule d'Ayre au contact de l'orifice cervical externe et, par un mouvement rotatif, on balaie concentriquement la totalité de la zone de jonction.
Le matériel cellulaire recueilli à l'extrémité de la spatule est ensuite étalé sur une première lame de verre, en évitant de repasser au même endroit, pour obtenir un étalement régulier des cellules. La fixation se fait immédiatement à l'aide d'un spray (laque à cheveux), projeté perpendiculairement à la lame, à une vingtaine de centimètres de distance pour éviter le décollement des cellules.
Le prélèvement de l'endocol
Un écouvillon ou une cytobrosse (type Cervex Brush?) est introduit dans le premier centimètre du canal endocervical et, par un mouvement de va-et-vient à l'intérieur de l'endocol, on recueille les cellules glandulaires et le mucus endocervical.
On déroule sur plusieurs lignes le suc recueilli sur l’écouvillon, sur toute la surface d’une deuxième lame. L’étalement doit être régulier, linéaire et continu. Il faut réaliser une couche mince de cellules sans les écraser. Les cellules sont ainsi retrouvées en traînée et en file indienne, ce qui permet une meilleure interprétation lors de la lecture du frottis. La fixation doit également être immédiate.
Les prélèvements à la brosse ne sont pas conseillés systématiquement car ils sont souvent plus hémorragiques.
Frottis en milieu liquide :
Le frottis en milieu liquide est aussi appelé cytologie en couche mince ou en monocouche. La technique de réalisation diffère peu du frottis conventionnel. La spatule de Ayre est ici remplacée par une brosse spéciale qui sera introduite dans l’orifice cervical afin de collecter simultanément, dans un geste de rotation, des cellules de l’endocol, de la zone de jonction et de l’exocol. L’extrémité de cette brosse sera ensuite plongée dans un flacon contenant une solution de conservation, de dispersion et de transport des cellules jusqu’au laboratoire de cytopathologie. La répartition sur lame des cellules qui proviennent de ce prélèvement sera effectuée au laboratoire. Elle est régulière, proche de l’étalement monocellulaire et évite donc les images de superposition.
De nombreuses études ont été menées afin de déterminer laquelle de ces deux techniques était la plus performante. Les résultats de ces études restent controversés et il n’y a pas, dans la littérature actuellement disponible, de preuves suffisantes pour privilégier le frottis en milieu liquide en termes de sensibilité et surtout de spécificité.
La qualité du prélèvement reste essentielle pour ces 2 méthodes.
L’ANAES précise tout de même que le frottis en milieu liquide réduit significativement le nombre de frottis non interprétables. De plus le frottis en milieu liquide permet l’utilisation du matériel résiduel pour d’autres méthodes diagnostiques telles que la recherche du virus HPV (virus du papillome humain), potentiellement oncogène.
Par ailleurs le frottis en milieu liquide est plus coûteux que le frottis conventionnel et les aspects coût/efficacité sont inconnus mais les 2 techniques sont remboursées.
Tout frottis doit être accompagné de renseignements cliniques facilitant l'interprétation de l'histologiste :
- le prénom et le nom de la patiente (nom de jeune fille) ;
- la date du prélèvement ;
- la date de naissance ou l'âge de la patiente;
- la date des dernières règles ou indiquer si la femme est ménopausée ou enceinte ;
- le motif de l’examen (dépistage, contrôle) ;
- les éventuels antécédents gynécologiques et thérapeutiques (traitement du col, chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie) ;
- le type de contraception utilisée (contraception hormonale, dispositif intra-utérin).
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Indications
Dans les recommandations de 2010, la HAS précise qu’en France « le dépistage du cancer du col utérin reste fondé sur la réalisation d’un FCU (conventionnel ou en milieu liquide) à un rythme triennal (après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle) à partir de 25 ans et jusqu’à 65 ans chez toutes femmes asymptomatiques, non hystérectomisées, ayant ou ayant eu une activité sexuelle ».
« La périodicité optimale est de 3 ans, après deux premiers frottis négatifs. Il n’est pas recommandé de moduler le rythme des frottis en fonction de l’âge ou de l’existence de facteurs de risque car ces facteurs ne modifient pas la vitesse de croissance tumorale. »
La réalisation d’un frottis avant 25 ans, même en cas d’activité sexuelle, n’est pas recommandée en France en raison de l’extrême rareté des cancers avant cet âge. Démarrer le dépistage plus tôt, rend possible la découverte de lésions de bas grade, fréquentes à cet âge, d’évolution spontanée le plus souvent favorable mais dont la prise en charge expose aux effets indésirables des interventions et des traitements.
La borne de 65 ans s’explique par le fait qu’un suivi régulier, sans anomalie jusqu’à cet âge implique un très faible risque d’infection transformante. Le frottis après 65 ans ne se justifie qu’en cas de suivi antérieur insuffisant, ou pour les femmes ayant des antécédents de lésions histologiques du col (CIN)
Néanmoins, certains praticiens préconisent, chez les femmes ayant eu des rapports sexuels très jeunes, la réalisation du premier frottis plus tôt (entre 20 - 25 ans) et au delà de 65 ans chez les femmes conservant une activité sexuelle.
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Contre-indications
Il faut éviter de réaliser le frottis dans certaines circonstances :
- En cas d’hémorragies génitales
- En cas d'infection cervico-vaginale, il faut attendre un mois après le traitement de l'infection pour faire le frottis.
- Le frottis n'est pas un bon examen en présence d'une lésion végétante du col, il vaut mieux alors réaliser une biopsie.
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Résultats
Le frottis a une sensibilité de 70 %. Cela veut dire, que sur 100 lésions, il n’en détecte que 70.
Quelle que soit la technique du FCU utilisée, la HAS recommande le système de Bethesda, qui offre un compte rendu cytologique faisant tout d'abord état de la qualité du prélèvement puis de la classification des anomalies cytologiques . Le compte rendu est adressé au prescripteur et le double à la patiente.
Les anomalies sont classées selon la terminologie consensuelle du système de Bethesda, actualisé en 2001 qui remplace la classification de Papanicolaou.
Le frottis est ininterprétable lorsque le prélèvement est pauvre en cellules ou en présence de facteurs gênant l’interprétation de plus de 75% des cellules.
Tout frottis ininterprétable est à renouveler après 3 mois : temps de reconstitution de l’épithélium. Lorsque 2 frottis successifs sont ininterprétables, il est nécessaire d’adresser la patiente à un gynécologue.
La classification de Bethesda propose deux types de dysplasies :
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Les lésions intra-épithéliales de bas grade ou LSIL
(Low Squamous Intraepithelial Lesion) regroupant, selon l’ancienne classification, les condylomes acuminés (HPV) et les CIN1 (Cervical Intraepithelial Neoplasia). Les CIN1 correspondent à des dysplasies légères.
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Les lésions intra-épithéliales de haut grade ou HSIL
(High Squamous Intraepithelial Lesion) regroupant, selon l’ancienne classification, les CIN2 et les CIN3.
Les CIN2 correspondent aux dysplasies moyennes.
Les CIN3 correspondent aux dysplasies sévères.
D’autre part, on peut retrouver des signes histologiques témoignant d’une infection à HPV, surtout dans les dysplasies légères.
Pour les anomalies de la cytologie, on note plusieurs catégories :
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La suspicion de lésion de bas grade. Elles regroupent les modifications cellulaires correspondant à l’effet cytopathogène induit par l’HPV (les koïlocytes) et les dysplasies légères du col utérin.
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ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): il s’agit d’une atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée.
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ASCH : il s’agit d’un frottis avec des atypies de cellules malpighiennes ne pouvant exclure une lésion intra-épithéliale de haut grade. Il correspond dans 40% des cas à une dysplasie de haut grade (HSIL).
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AGCUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) : il s’agit d’anomalies des cellules glandulaires de signification inconnue.
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La suspicion de lésion de haut grade.
CF Les différentes classifications des lésions épidermoïdes du col utérin et les correspondances
Conduite à tenir face aux anomalies
Chacune des réponses du FCU aboutit à une prise en charge bien codifiée, tenant compte du fait que le frottis peut avoir sur- ou sous-estimé une lésion.
Le frottis cervico-vaginal est un examen cytologique qui permet le dépistage de dysplasies. Aussi toute anomalie découverte au frottis devra faire l’objet d’investigations complémentaires.
Face à un ASC-US (présence d’atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée) plusieurs attitudes sont également possibles :
- Réaliser une colposcopie d’emblée et éventuellement une biopsie, ou
- Réaliser un frottis de contrôle dans six mois : si les anomalies cytologiques ont disparu, une surveillance annuelle est justifiée. Après deux frottis normaux à 12 mois d’intervalle, le dépistage tous les trois ans sera repris. Si une anomalie est détectée au cours de cette surveillance, une colposcopie avec éventuellement une biopsie s’impose.
- Soit réaliser une recherche d’HPV oncogène (seul cas où il est remboursé). Si elle s’avère négative, on réalisera un frottis dans un an puis tous les trois ans. Si elle revient positive, une colposcopie avec éventuellement une biopsie sera nécessaire.
Face à un frottis faisant suspecter une lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), la prise en charge se fait au cas par cas. Il existe néanmoins 2 options possibles :
- Refaire un frottis de contrôle dans quatre à six mois et s’il est normal, il convient de refaire un frottis dans six mois puis un an plus tard. Si ces deux frottis sont normaux, il sera réitéré au bout de deux ans. Si des anomalies persistent au deuxième ou troisième frottis, on réalisera une colposcopie avec éventuellement une biopsie.
- Faire une colposcopie d’emblée. Si elle est normale, le frottis sera refait à un an et on reviendra au dépistage classique : tous les trois ans après deux frottis normaux. Si elle est anormale, une biopsie dirigée sera réalisée si la zone de jonction est bien visible. Sinon, un curetage endocervical sera réalisé. S’il est normal, le frottis sera refait 1 an plus tard. S’il est anormal, une conisation diagnostique est indiquée.
- La recherche d’HPV en première intention n’est pas recommandée dans cette situation car elle reviendra positive dans plus de 80% des cas.
Face à un frottis faisant suspecter une lésion de haut grade (HSIL) ou ASC-H (présence d’atypies de cellules malpighiennes ne pouvant exclure une lésion intra-épithéliale de haut grade): la colposcopie et la biopsie sont impératives. Si l’intégralité des lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical, n’est pas observée, la colposcopie n’est donc pas satisfaisante, l’exérèse à visée diagnostique s’impose alors.
Le test HPV est inutile car la prévalence du virus y est par définition de 100%
En cas de frottis avec anomalies cellulaires glandulaires : une colposcopie avec biopsie dirigée et/ou un curetage de l’endocol est recommandée. Si, de plus, les cellules glandulaires sont de type endométrial, une hystéroscopie avec curetage est recommandée.
Si ces examens sont normaux, en cas AGC-US, il faut refaire un frottis dans six mois.
En cas d’anomalies cytologiques de type adénocarcinome in situ (AIS) ou adénocarcinome (endocervical, endométrial ou d’origine non précisée) ou suggérant une néoplasie, une conisation diagnostique associée à un curetage de l’endomètre est recommandée.
Devant à un adénocarcinome : l’hystérectomie associée éventuellement à un curage ganglionnaire est de règle.
Un frottis anormal implique d’adresser la patiente à un gynécologue pour une prise en charge adaptée et éventuellement d’expliquer les examens susceptibles d’être réalisés par le gynécologue : colposcopie, biopsie…
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Conclusion sur le FCU
La réalisation systématique des FCU a permis de faire chuter l’incidence et la mortalité liée au cancer du col de l'utérus dans les pays industrialisés.
Selon l’institut de veille sanitaire, le cancer du col de l’utérus, est, en France, le dixième cancer chez la femme par sa fréquence (3 068 cas estimés pour l’année 2005) et le quinzième cancer le plus meurtrier avec 1 067 décès estimés pour 2005.
Il est au deuxième rang des cancers chez la femme dans le monde en terme d'incidence et au premier rang en terme de mortalité, principalement dans les pays en voie de développement dont les ressources ne permettent pas la mise en place d’une politique de dépistage.
Le FCU est reconnu comme étant un test performant pour le dépistage du cancer du col de l’utérus.
Actuellement, le dépistage est majoritairement individuel. On peut toutefois noter la faible couverture du dépistage (60% des femmes de la population cible) qui est réalisé à 90 % par les gynécologues ;
La HAS recommande le dépistage national organisé du cancer du col de l’utérus, celui-ci ayant fait la preuve de sa supériorité par rapport au dépistage individuel (ou spontané) en termes d’efficacité, d’efficience, ainsi que d’équité et d’égalité d’accès à la prévention.
La prévention du cancer du col utérin passe également par la vaccination précoce des jeunes filles avant les premiers rapports sexuels. Le vaccin bivalent (Cervarix® laboratoires GSK) vise à éviter l’infection de 2 des virus HPV responsables de condylomes acuminés (papillomavirus humains 16 et 18) à l’origine de 70% des cancers du col.
Le vaccin quadrivalent (Gardasil® laboratoires Merck) est également dirigé contre les HPV 6 et 11, responsables de 90% des condylomes génitaux acuminés
En France le Conseil supérieur d’hygiène publique recommande le vaccin quadrivalent « dans la perspective de la prévention des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus ainsi que de la prévention des condylomes vulvaires, la vaccination des jeunes filles de 14 ans, afin de protéger les jeunes filles avant qu'elles ne soient exposées au risque de l'infection HPV »
Le Conseil supérieur d’hygiène publique de France « recommande que le vaccin soit également proposé aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de la vie sexuelle ; proposition qui pourrait être faite à l’occasion d’une primo-prescription de contraception, d'un recours à une pilule du lendemain, d'une consultation pour tout autre motif ». La sage-femme est habilitée à prescrire et à effectuer la vaccination contre l’HPV.
La vaccination n’exclue pas le dépistage triennal par FCU.
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