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Examens complémentaires en sénologie
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Mammographie
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Définition
Il s'agit d'une technique d'imagerie permettant de dépister précocement le cancer du sein et de confirmer le diagnostic des symptômes se rapportant aux pathologies de la glande mammaire (écoulements mamelonnaires, douleurs, tumeurs, etc...).
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Indications
Dans le cadre du dépistage systématique = dépistage de masse organisé :
Depuis 2004, une campagne de dépistage du cancer du sein a été mise en place par le Ministère de la Santé dans certains pays comme la France.
Dans le cadre du programme national de dépistage organisé, la mammographie est proposée aux femmes âgées de 50 à 74 ans ne présentant aucun symptôme apparent ni antécédent de cancer du sein. Elles sont invitées, tous les deux ans, à faire pratiquer une mammographie avec double lecture et un examen clinique des seins auprès d’un radiologue agréé. L’examen est pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie, sans avance de frais.
Par ailleurs, la HAS vient d'être saisie sur l'intérêt d'une éventuelle extension du programme de dépistage organisé aux femmes de 40 à 49 ans d'une part, et au-delà de 74 ans d'autre part.
En France, le programme de dépistage organisé du cancer du sein coexiste avec un dépistage individuel reposant sur l'initiative d'un professionnel de santé ou de la patiente.
Ne sont pas éligibles au programme de dépistage organisé les femmes qui ont un risque accru de développer un cancer du sein (antécédents familiaux ou personnels de cancer du sein) pour lesquelles une surveillance spécifique peut alors commencer dès l’âge de 40 ans (consultation d’oncogénétique, mammographie, échographie, IRM annuelle)
Dans un cadre diagnostique = dépistage personnel individuel: la mammographie est indiquée en cas de symptômes ou d’anomalie dépistée par le médecin, la sage-femme, ou la patiente (tuméfaction visible ou nodule palpable, fossette, écoulement mamelonnaire, douleur, rougeur cutanée, œdème, etc...)
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Contre-indications
La mammographie est contre-indiquée chez la femme enceinte, en raison de l'utilisation de rayonnement X, même en faible quantité.
Toutefois, la grossesse ne constitue pas une contre indication absolue en cas de forte suspicion de cancer du sein. Dans ce cas, il faut le signaler au radiologue afin qu’il prenne les précautions nécessaires en protégeant l’abdomen par un cache.
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Technique
Aucune préparation ou prémédication n'est nécessaire.
La valeur de la mammographie est d’autant plus grande que la patiente est plus âgée et notamment ménopausée. En effet, le sein devient moins dense après la ménopause, ce qui se traduit sur le plan radiologique par une meilleure visualisation des éventuelles anomalies.
Chez la femme jeune non ménopausée, la mammographie est réalisée idéalement en première partie du cycle (entre J-8 et J-13). A ce moment du cycle les seins sont moins douloureux et plus transparents sur les clichés de mammographie. L’examen est alors de meilleure qualité.
Le jour de l’examen, il est important :
- de ne pas appliquer de produits (crème, parfum…) sur les seins
- d'amener la mammographie précédente (afin de pouvoir les comparer) et tous les autres examens qui s’y rattachent (résultats de biopsie, I.R.M, échographie, etc. …)
- de signaler au radiologue les antécédents familiaux de cancer du sein et les antécédents personnels de chirurgie au niveau de sein.
L'examen dure environ 20 minutes.
Le sein nu est écrasé entre deux plaques (le plateau porte-film et une plaque transparente) puis le cliché est pris.
L'écrasement du sein a pour but de donner à la glande mammaire une épaisseur aussi homogène que possible.
La mammographie standard comprend trois clichés par sein : de face, de profil et oblique).
La mammographie réalisée dans le cadre programme national de dépistage organisé comprend deux clichés par sein, face et oblique.
Si le radiologue le juge utile, d'autres clichés sont effectués.
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Incidents
Cette radiographie est plus ou moins désagréable selon les femmes.
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Résultats
La mammographie permet de mettre en évidence des anomalies telles que:
- des micro-calcifications
- des masses, opacités ou anomalies de densité
- des distorsions architecturales
D’où la double classification :
- classification BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System). 4 catégories en fonction de la densité glandulaire
- classification de probabilité de risque de malignité des anomalie : ACR1,2,3,4,5
La mammographie présente néanmoins un inconvénient majeur, celui de ne pas offrir la possibilité de distinguer avec certitude, les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Il est alors nécessaire d'effectuer des examens complémentaires afin d'établir les caractéristiques de la tumeur.
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Les images obtenues :
Les microcalcifications
Les différents types de microcalcifications ont été particulièrement bien décrits par Le Gal qui propose une classification en 5 stades : Classification des microcalcifications de Le Gal
Cette classification permet d'associer à la morphologie des microcalcifications un risque croissant de malignité ce qui facilite la stratégie du dépistage. Les calcifications suspectes sont typiquement irrégulières, vermiculaires ou granuleuses, en grain de sel. Elles sont nombreuses, polymorphes, de densité différente de l'une à l'autre et dans une même calcification. Celles qui moulent les embranchements canaliculaires sont très suspectes. Certaines se forment dans une opacité tumorale, d'autres à distance ou en l'absence de celle-ci. L'analyse de la topographie est aussi importante. Les foyers qui ont une disposition sphérique sont plutôt bénins. Les calcifications canalaires malignes jalonnent le trajet des galactophores ou occupent un territoire plus ou moins triangulaire ou pyramidal à sommet orienté vers le mamelon. La variété histologique qui comporte le plus souvent ces calcifications typiques est le comédo-carcinome.
Les masses ou opacités
Se caractérisent par leur forme (ronde, ovale, lobulée, irrégulière),
leurs contours (circonscrits, microlobulés, masqués, indistincts, spiculés) et
leur densité (haute, moyenne, faible, graisseuse)
Les opacités à contours irréguliers :
Les opacités à contours irréguliers, spiculés et notamment les images de type stellaire, sont presque toujours spécifiques du cancer : 95 % d'entre elles sont malignes. L'opacité stellaire maligne typique comporte une condensation tissulaire centrale plus ou moins dense et hétérogène, de dimension inférieure à celle de la masse palpée (loi de Leborgne). Son contour est irrégulier, frangé, spiculé, avec des prolongements opaques linéaires, tentaculaires, rayonnants à distance. La prolifération néoplasique induit une rétraction du tissu péri tumoral créant un vide apparent péri tumoral (halo clair graisseux).
Les rares lésions bénignes d'aspect voisin sont les cicatrices rétractiles, " radiaires ", postopératoires, certaines cytostéatonécroses, les élastoses et les centres prolifératifs d'Aschoff. L'analyse histologique de la zone suspecte est de toute façon indispensable.
Les opacités à contours nets :
Elles sont pour la plupart de nature bénigne, en particulier lorsqu'elles sont multiples et bilatérales. Cependant, certains nodules solides, en apparence bénins, peuvent correspondre à des cancers, de variétés histologiques habituelles ou plus rares (cancers papillaires, mucoïdes ou médullaires).
Les masses contenant de la graisses (radio transparentes) sont quasiment toujours bénignes. Ce sont les kystes huileux, les lipomes, les galactocèles, les lésions mixtes (hamartome)
Les désorganisations architecturales et les asymétries de densité
Elles sont représentées par les rétractions au bord du parenchyme et les fibres divergentes à partir d’un point.
Elles posent le problème de leur détection et du diagnostic différentiel avec les images construites.
Elles persistent sur les clichés agrandis et sur les variations d'incidence et de compression mammaire.
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L'expression des résultats de la mammographie :
Il est recommandé d'utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d'après l'American College of Radiology (ACR)
Tableau 4: Classification des anomalies mammographiques adaptée par HAS d'après l'ACR
ACR 0 Classification en attente d’un second avis ou d’investigations complémentaires
ACR 1 Mammographie normale, symétrie mammaire, pas d’opacité, pas de distorsion architecturale, ni de calcification
ACR 2 Aspect bénin
- Opacités rondes avec macro-calcifications (adénofibrome ou kyste),
- Opacités ovalaires à centre clair (ganglions intra mammaires),
- Image de densité graisseuse ou mixte (lipome, galactocèles,hamartome, kyste huileux)
- Cicatrice connue,
- Macro-calcifications isolées,
- Micro calcifications de type 1 de Le Gal (rondes régulières, éparses ou de centre clair , ou curviligne régulière)
- Calcifications vasculaires.
ACR 3 Probablement bénin
- Micro-calcifications de type 2 (rondes ou ovales, régulières, en foyer unique ou multiples ou nombreuses calcifications dispersées groupées au hasard,
- Opacités rondes ou ovales, discrètement polycycliques non calcifiées, bien circonscrites,
- Asymétries focales de densité à limite concave et/ou mélangées à de la graisse.
ACR 4 Suspect
- Micro-calcifications de type 3 ou 4 (punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas, indistinctes ou micro-poussiéreuses ou granulaires ou polymorphes, irrégulières) , peu nombreuses
- Images spiculées sans centre dense,
- Opacités non liquidiennes rondes ou ovales, à contour micro lobulé ou masqué,
- Distorsions architecturales,
- Asymétries ou hyperdensités localisées évolutives ou à limites convexes.
ACR 5 Malin
- Micro calcifications de type 5 ou 4 (hétérogènes, irrégulières, polymorphes) nombreuses et groupées
- Amas de calcifications de topographie galactophorique,
- Calcifications évolutives ou associées à des anomalies architecturales ou à une opacité,
- Opacités mal circonscrites à contours flous et irréguliers,
- Opacités spiculées à centre dense.
Les patientes dont la mammographie est classées ACR 3 et ayant des facteurs de risque ; les ACR 4 et les ACR 5 (pour le bilan d’extension en vue d’adapter une stratégie de prise en charge) bénéficieront d’une biopsie mammaire.
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La galactographie
Cet examen consiste à injecter par l'orifice d'un galactophore un produit de contraste iodé, ce qui permet d'opacifier tout les galactophores (canaux transportant le lait à l'intérieur du sein)
L’indication presque exclusive de la galactographie est l’écoulement mamelonnaire unipore, surtout s'il se produit spontanément et a un aspect séreux ou séro-sanglant. Un cliché objectivant des images lacunaires, des végétations papillaires intracanalaires multiples est suspect.
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L’échographie mammaire
L’échographie mammaire est un examen de seconde intention, la mammographie étant l’examen de référence. Il s’agit d’une technique non invasive permettant une étude structurale de la glande mammaire.
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Indications
Dans le diagnostic des lésions du sein, l’échographie est une méthode complémentaire à la mammographie. Elle est notamment un complément de choix à la mammographie en cas de lecture difficile Le diagnostic peut ensuite être confirmé sous contrôle échographique grâce à une ponction à l’aiguille fine ou une micro-biopsie. Il s’agit également de la méthode de choix chez la femme de moins de 30 ans, enceinte ou allaitante. Les kystes et les abcès peuvent également être traités par ponction sous contrôle échographique.
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Technique
On utilise des sondes à haute fréquence (7,5 à 10 MHz). L’examen est précédé d’un interrogatoire soigneux, d’un examen clinique et de l’étude des radiographies antérieures. La patiente est installée en décubitus dorsal, bras relevés sous la tête. L’exploration se fait soit quadrant par quadrant ou de façon radiaire suivant un axe horaire du mamelon vers la périphérie. Enfin on explorera le mamelon. Le balayage est lent et systématique pour faire une analyse descriptive de chaque lobe et une étude des axes canalaires. Si le sein est volumineux, on perdra des informations en profondeur, qui pourra être compensée par un retour à une sonde de fréquence plus basse ou par une bonne compression du sein.
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Anatomie normale du sein et du creux axillaire
Les structures suivantes sont observées :
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Plan cutané hyperéchogène ;
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Tissu sous-cutané hypoéchogène : lame pré mammaire ;
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Corps mammaire assez échogène : lobes hyperéchogènes, denses, parenchyme mammaire hypoéchogène de structure solide développé le long des axes canalaires ou dans les logettes lobulaires. L’échostructure est proche du tissu graisseux ;
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Tissu graisseux hypoéchogène, finement hétérogène ;
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Canaux galactophores sous forme de faisceaux hypoéchogènes parfois visibles ;
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Lame rétromammaire faiblement échogène ; plan musculo-aponévrotique ; gril costal très absorbant.
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Creux axillaire : faisceaux hypoéchogènes (muscles) centrés par deux lacunes anéchogènes (vaisseaux axillaires). On recherchera des adénopathies. Le ganglion normal se présente sous une forme ovalaire ou allongée, rarement visible quand il n’est pas suspect.
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Eléments spécifiques d’une lésion
En cas de découverte d’une lésion, on décrira :
- sa biométrie,
- son axe par rapport au plan cutané,
- l’aspect des contours,
- l’échostructure,
- les signes ligamentaires et indirects associés,
- les résultats du test de compressibilité, sa mobilité,
- sa topographie (distance par rapport au mamelon, au plan cutané).
On termine par une étude Doppler de la lésion et l’on reporte les informations sur un schéma.
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Aspects pathologiques
En règle générale, les lésions bénignes se traduisent par une structure régulière, homogène et une déformation minime des structures adjacentes.
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Kystes : à l’échographie, typiquement absence d’échos internes, contour lisse, rond ou ovale avec axe parallèle à la sonde, renforcement postérieur dorsal homogène de l’ultrason, bonne compressibilité, structures adjacentes inchangées.
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Fibroadénome : image lacunaire, pauvre en échos internes, contours étroits et réguliers, homogène, long ou ovale avec long diamètre parallèle à la zone, léger renforcement postérieur homogène de l’écho, ombre périphérique latérale, peu compressible mais mobilisable, architecture adjacente peu influencée.
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Carcinome : forme irrégulière avec axe vertical, contours larges et irréguliers, avec couronne hyperéchogène, structure échographique interne hétérogène et pauvre en échos, non compressible, mauvaise mobilité, zone d’ombre dorsale fréquente et déformation de l’architecture environnante.
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Aspect échographique du ganglion axillaire envahi : la sensibilité de l’échographie dans la détection des métastases axillaires est de l’ordre de 60 à 70%. Les ganglions visibles sont pratiquement hypoéchogènes et souvent suspects. Les ganglions sont détectés à partir de 5 à 6 mm. Les ganglions envahis peuvent apparaitre arrondis ou irréguliers s’ils sont volumineux, avec une perte de l’échostructure normale. Ils sont nettement hypoéchogènes. L’échographie de la région axillaire présente surtout un intérêt dans l’évaluation du stade des cancers avancés ne pouvant pas bénéficier de la chirurgie, des tumeurs traitées par radiothérapie seule, des tumeurs opérées lorsque le curage axillaire n’a pas été complet ou de la surveillance volumique des ganglions sous chimiothérapie.
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Apport du Doppler couleur dans l’étude des tumeurs du sein
Un phénomène de néoangiogénèse tumorale accompagne les processus tumoraux du sein. Le développement de l’échographie Doppler a permis d’appréhender les flux à la surface des tumeurs et de quantifier la vascularisation tumorale.
Diagnostic des tumeurs du sein :
- Dans une tumeur maligne, il existe deux vaisseaux ou plus à la périphérie de la tumeur, de type artériel, à flux systolique net, à composante diastolique persistante, de faible résistance vasculaire, avec une vascularisation rectiligne et perforante.
- Dans une tumeur bénigne, on n’observe pas de pôle vasculaire ou alors un flux essentiellement veineux, avec des vitesses basses et une vascularisation plutôt encorbellante.
- Après traitement d’un cancer du sein, on ne détecte plus de flux couleur au niveau de la cicatrice. La découverte d’au moins un pôle rectiligne et perforant au contact de la cicatrice signe la récidive.
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Le scanner
Il n'y a pas d'indication au scanner en matière de dépistage du cancer du sein. Le scanner a cependant un intérêt dans l'évaluation de l'extension en profondeur et de l'envahissement pariétal des grosses tumeurs du sein. Il est également intéressant pour juger de l'extension d'un envahissement axillaire massif.
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L'IRM mammaire
L'IRM conventionnelle n'a pas d'intérêt en imagerie mammaire car elle a une mauvaise valeur prédictive positive. Par contre l'IRM dynamique, avec injection de sels de gadolinium (substances paramagnétiques) présente un certain intérêt. Elle permet en effet de caractériser des nodules solides ou des zones très denses en mammographie. L'indication essentielle de l'IRM est la surveillance à la recherche d’une récidive après traitement conservateur (seins opérés et/ou irradiés).
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Examens anatomopathologiques mammaires : ponction et biopsie mammaire
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Définition
Il s’agit de techniques interventionnelles non chirurgicales des lésions mammaires suspectes regroupant les prélèvements cytologiques (cytoponction) ou histologiques (biopsie : microbiopsie ou macrobiopsie avec guidage mammographique, échographique ou sous IRM).
Ces techniques ont connues ces dernières années un grand essor car elles permettent d'obtenir des renseignements sur la nature anatomopathologique de la lésion sans avoir recours à la chirurgie et à l'anesthésie générale. Cet apport est fondamental dans la démarche diagnostique en sénologie. Toutefois, la valeur diagnostique de la cytoponction est généralement inférieure à celle de la microbiopsie, elle-même moins performante que la macrobiopsie. En cas d'incertitude, il convient de recourir à la biopsie chirurgicale.
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Indication
Cytologie en cas d’écoulement galactophorique
- après nettoyage du mamelon à l'alcool et séchage
- Recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon,
- en insistant sur les dernières gouttes,
- Séchage à l'air et/ou fixation pour lecture au laboratoire.
Ponction sous anesthésie locale :
- la cytoponction échoguidée permet de prélever des cellules (kyste, ganglion mammaire, fibroadénomes typique)
- la microbiopsie sous contrôle échographique permet de prélever des petits fragments de tissus (nodule plein, masse palpable)
- la Macrobiopsie Mammaire par Aspiration (MMA) par Mammotome® ou Vacora (nom commercial des systèmes de prélèvement stéréotaxique) permet d’obtenir un volume important de tissu mammaire et d’intervenir à un stade infra-clinique afin d’établir un diagnostic précoce.
L’indication principale des macro-biopsies par stéréotaxie est représentée essentiellement par les foyers de micro-calcifications avec ou sans masse associée.
Doivent également bénéficier d’une macrobiopsie :
- Les lésions probablement bénignes (ACR3) chez les patientes présentant des facteurs de risque (antécédents personnels et/ou familiaux).
- Les lésions ambiguës (ACR4) : la macrobiopsie permet une identification précise et fiable de ces lésions, et en cas de lésion bénigne de s'abstenir de l’acte chirurgical.
- Les lésions malignes (ACR5) : la macrobiopsie pré-opératoire intervient dans la stratégie de prise en charge chirurgicale, elle permet de limiter le nombre de temps opératoire en indiquant d'emblée la nécessité ou non d'une exploration du creux axillaire.
Les indications des macro-biopsies, la procédure, les résultats et la conduite à tenir en fonction de ces résultats demandent une concertation entre le radiologue, la patiente, l'anatomopathologiste et le chirurgien.
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Contre-indications
Les troubles de la coagulation. Tout traitement anticoagulant ou par aspirine doit être arrêté au moins 48h avant l’examen.
Les incidents sont essentiellement représentés par le malaise vagal et les complications sont rares : ecchymose, hématome, infection.
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Technique
La macrobiopsie stéréotaxique par aspiration sous vide par Mammotome® est pratiquée en ambulatoire sous anesthésie locale et dure 40 à 60 mn.
L'examen se fait en position allongée
- sur le ventre ou sur coté lorsque le repérage est radiologique (utilise les rayons X), parfois en position assise.
- sur le dos lorsque le repérage est échographique et utilise les ultrasons.
- sur le ventre lorsque le repérage est réalisé sous contrôle IRM.
Après repérage stéréotaxique, une aiguille creuse de 3 à 4 mm (appelée également sonde), munie d'un petit couteau cylindrique rotatif est guidée par un ordinateur pour se diriger exactement au centre de la lésion. Un double système d'aspiration attire le tissu dans la sonde, évacue le sang et fait remonter la carotte biopsique dans la sonde. Une légère rotation de la sonde sur elle-même permet de recueillir plusieurs prélèvements de tissus contigus de la zone concernée et des zones adjacentes. Ce système ne nécessite qu'une seule ponction et permet un diagnostic fiable.
En fin de procédure, le radiologue positionnera sur le site de la biopsie un marqueur métallique de 1mm (clip), non-palpable, visible en mammographie, échographie et IRM qui servira de repère pour le futur.
Une compression prolongée du sein est réalisée à l’issue de l’examen avec utilisation de glace pour limiter le risque d’hématome.
Le geste ne nécessite pas de suture et ne laisse habituellement aucune cicatrice à distance de l'intervention.
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Résultats
Si les résultats de la biopsie montrent des signes histologiques de bénignité, la surveillance sans exérèse suffit (peu de faux négatifs).
Si les prélèvements montrent des signes histologiques de malignité l’exérèse chirurgicale élargie s’impose.
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Conclusion sur les examens complémentaires en sénologie
En sénologie, la mise en place du dépistage individuel et de masse conduit de plus en plus à la découverte de lésions infra-cliniques, en particulier des micro-calcifications. Cette découverte, toujours angoissante pour la patiente, doit être gérée par une stratégie adaptée à chaque situation pour être le plus efficace et le moins délétère possible pour la patiente. Les investigations sont orientées pour éliminer ou confirmer le diagnostic de cancer du sein qui reste le problème essentiel. Il est impératif de ne pas méconnaître un cancer et de ne pas sur-traiter une lésion bénigne. Le recours large aux biopsies évite en général ces deux écueils. L'introduction des classifications radiologiques, l'amélioration de l'imagerie et des techniques de biopsie ont permis de rendre plus objective la stratégie de prise en charge des patientes.
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