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Examens histologiques
Si les examens cytologiques comme le FCU sont des examens de dépistage, seuls les examens histologiques vont permettre de préciser les anomalies et apporter un diagnostic de certitude (biopsie sous colposcopie, conisation…)
De ce fait, toute anomalie à type de dysplasie, découverte au frottis, doit être confirmée par une biopsie, au mieux réalisée sous colposcopie.
Si le FCU peut être réalisé par une sage-femme, les biopsies, elles, doivent être pratiquées par des spécialistes en gynécologie.
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Biopsie du col
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Définition
La biopsie du col utérin consiste à prélever un échantillon de tissu cervical en vu d’un examen histologique. Cet acte chirurgical non douloureux est effectué sous contrôle colposcopique après épreuve au Lugol (voir colposcopie).
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Indications
La biopsie du col fait souvent suite à un frottis cervico-utérin anormal ou à un examen gynécologique montrant des lésions suspectes à l’œil nu ou alors elle s’effectue dans le cadre de la surveillance de lésions déjà mises en évidence et traitées.
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Technique
La biopsie est réalisée à l’aide d’une pince spéciale, dite pince à biopsie de col. Quand la zone de jonction est impossible à visualiser, l’opérateur peut être amené à réaliser un curetage de l’endocol en utilisant une curette ou une canule de Novack voir même une conisation à visée diagnostique. Le terme de conisation désigne un prélèvement sous la forme d'un cône au niveau du col de l'utérus.
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Résultats
La réponse fournie par l’anatomopathologiste est plus précise que celle du cytologiste. En fonction de la hauteur de l’épithélium concerné par les anomalies cellulaire, on parlera de CIN1 (cervical Intra-épithélial neoplasia), de CIN2, de CIN3 ou de CIS (carcinome in situ). L’une des limites de la biopsie est qu’elle peut ne pas avoir été dirigée sur la zone la plus anormale et donc sous estimer le stade de la lésion.
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Biopsie de l’endomètre
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Définition
La biopsie de l’endomètre consiste à prélever un fragment de muqueuse de l’endomètre à l’aide d’une petite curette au cours d’une hystéroscopie.
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Indications
La biopsie de l’endomètre permet de préciser l’origine de métrorragies chez la femme ménopausée ou non.
Elle est également utile dans le cadre d’un bilan d’infertilité pour apprécier la maturation endométriale en cours de cycle.
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Contre-indications
La suspicion de grossesse en raison du risque de fausse couche.
La suspicion d’infection génitale haute : la biopsie de l’endomètre sur une endométrite risque d’aggraver l’infection pelvienne.
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Technique
Elle peut être réalisée au moyen de la canule de Novak, de la pipelle de Cornier ou d’une vacurette n° 4 qui permet des prélèvements endométriaux par aspiration.
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Résultats
Elle fournit deux types de renseignements :
Renseignements d’ordre fonctionnel :
La biopsie de l’endomètre, faite 10 jours après l’ovulation, renseigne sur la fonction lutéale. L’imprégnation progestative est très aisément reconnue par l’anatomopathologiste qui juge de la qualité de l’endomètre en fonction de la date de la biopsie dans le cycle.
Renseignements d’ordre pathologique :
- diagnostic d’une hyperplasie ou au contraire d’une atrophie de l’endomètre, les deux pouvant être responsables de métrorragies.
- diagnostic d’un adénocarcinome de l’endomètre : la biopsie ramène des débris dont l’abondance même et l’aspect macroscopique sont déjà suspects. L’examen par l’anatomopathologiste confirme le diagnostic.
- beaucoup plus rarement le diagnostic d’une tuberculose de l’endomètre : il faut que la biopsie soit faite en fin de cycle car, pour être identifiable, un follicule tuberculeux doit avoir évolué 25 jours au moins.
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Biopsie vulvaire et vaginale
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Indications
La biopsie vulvaire doit être réalisée devant toute lésion vulvaire dont le diagnostic est incertain et tout particulièrement chez la femme âgée chez laquelle le cancer de la vulve est plus fréquent.
La biopsie vaginale est également à réaliser devant toute lésion visible suspecte.
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Technique
Ces biopsies se réalisent habituellement sous anesthésie locale à l’aide d’une pince à biopsie. La biopsie vaginale peut également se faire sous colposcopie après un test à l’acide acétique et au lugol.
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Conisation
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Définition
La conisation consiste en l’exérèse d’une partie du col utérin au niveau de la zone de jonction. La pièce prélevée a la forme d’un cône.
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Indications
La conisation est indiquée :
- En cas de dysplasie cervicale dépistée par le frottis cervico-utérin puis confirmé par la biopsie réalisée sous colposcopie
- En cas de découverte d’une dysplasie par le frottis cervico-utérin alors que la zone de jonction n’est pas visible rendant impossible la biopsie du col. La conisation a alors un intérêt diagnostique.
La conisation vise 2 objectifs :
1- Diagnostique : elle permet de confirmer la nature exacte de la lésion et apprécier son étendue à la surface du col et dans la potion de canal cervical qui a été enlevée
2- Thérapeutique : elle permet l'ablation complète des lésions de dysplasie et donc d’éviter l’évolution vers un cancer du col utérin. Pour cela la conisation doit dépasser d’au moins 3 mm la périphérie de la zone anormale et être suffisamment profonde (passage in sano).
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Technique
C’est un acte chirurgical qui se pratique le plus souvent en ambulatoire, sous anesthésie loco-régionale de préférence (rachianesthésie ou péridurale) .
Elle s’effectue par voies naturelles à l’aide d’un bistouri à froid ou électrique (à anse diathermique) ou d’un laser.
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Incidents et complications
La conisation comporte peu de risques.
Le principal risque est l’hémorragie survenant dans le post-opératoire immédiat ou à distance (dans les deux semaines suivant l’intervention). La survenue d’une hémorragie peut nécessiter la mise en place de mèche vaginale. La nécessité d’une intervention d’hémostase est rare.
Elle ne provoque aucune douleur post opératoire, éventuellement une gène transitoire à type de douleurs de règles.
La survenue, à distance, d’une sténose du col est rare.
Les grossesses ultérieures sont possibles avec toutefois une légère augmentation du risque de fausse-couche spontanée et d’accouchement prématuré pouvant nécessité un repos préventif.
La surveillance après conisation est importante en raison du risque de récidive. Elle repose sur la pratique d’un frottis et d’une colposcopie à 3 mois, puis tous les 6 mois pendant les deux premières années. En cas de normalité de tous ces examens, la patiente reprend un rythme de suivi annuel par frottis.
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