Elles sont utiles en cas de contre-indications au THM classique.
Il s’agit de molécules capables de se comporter comme des anti-estrogènes dans certains tissus cibles et comme des estrogènes vis-à-vis d’autres. Le plus intéressant de cette famille est le raloxifène (EvistaÒ) qui semble mimer les effets bénéfiques de l’estradiol au niveau de l’os (effet modeste) et du système cardiovasculaire, alors qu’il se comporte comme un anti-estrogène au niveau de l’endomètre et du sein. On peut donc concevoir une utilisation chez les femmes à risque de cancer du sein, ou en alternance avec un THM classique, pour atténuer le risque de néoplasie mammaire. Parmi les inconvénients du raloxifène, il faut citer l’absence d’effet, voire l’augmentation des bouffées de chaleur, et l’absence d’effet sur le tractus urogénital ainsi que des effets prothrombotiques (RR = 3). Son prix est actuellement élevé et le produit n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale.
La tibolone (Livial*) est un progestatif norstéroïde, présenté comme ayant une activité triple : estrogénique, progestative et androgénique. Il diminue les bouffées de chaleur, améliore la trophicité vaginale et la DMO. Toutefois, il a les contre-indications cellulaires des estrogènes, les effets métaboliques délétères des nor-stéroïdes et un effet prothrombotique. Il est démontré (Million Women Study) que son utilisation est associée à une augmentation de l’incidence du cancer du sein, comparable à celle des estrogènes, et à une augmentation du risque de cancer de l’endomètre. Le produit n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Lorsque les bouffées de chaleur sont très symptomatiques, certains proposent des traitements par bêta-alanine (Abufène*), clonidine (Catapressan*), ou par des inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine.
Les dérivés de soja n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et de leur innocuité (ils contiennent des phytoestrogènes qui sont des hormones).
En cas d’ostéopénie, outre une thérapeutique vitaminocalcique, un traitement par les biphosphonates peut être proposé (cf. chapitre 8 : « Ostéoporose »).
Finalement, chez toutes les femmes ménopausées, et surtout celles ayant une contre-indication ou une non-indication aux estrogènes, on n’oubliera pas :
L’attitude des médecins vis-à-vis du traitement hormonal substitutif de la ménopause a changé ces dernières années. Ce traitement était préconisé très largement, même aux femmes asymptomatiques, et parfois très longtemps.
La publication d’études prospectives randomisées versus placebo a permis de confirmer l’efficacité de ce traitement sur la prévention du risque fracturaire lié à l’ostéoporose ménopausique, mais elle a fait apparaître un sur-risque vasculaire avec des estrogènes par voie orale, surtout chez des femmes à risque, et une augmentation du risque de cancer du sein chez les femmes traitées.
Le risque vasculaire n’a pas été évalué avec les molécules utilisées en France et il est difficile d’extrapoler les données publiées nord-américaines aux habitudes de prescription françaises, en termes de molécules et de population.
L’efficacité du traitement sur les manifestations climatériques, supérieure à toute autre thérapeutique, justifie néanmoins sa prescription chez la femme symptomatique qui le souhaite, à condition qu’elle ne présente pas de contre-indication, que la nécessité du traitement soit régulièrement évaluée et que la patiente soit clairement informée des bénéfices et risques du traitement.
