1. Cancer du sein et de l’endomètre
Le cancer du sein est un cancer hormonodépendant dont la prolifération est favorisée par les estrogènes. Il contre-indique formellement l’utilisation d’une estrogénothérapie. Par conséquent, un cancer du sein doit être systématiquement éliminé avant toute prescription d’estrogènes par l’examen clinique et la réalisation d’une mammographie. Le dépistage du cancer du sein sera, par ailleurs, un élément essentiel de la surveillance du traitement substitutif. Les antécédents familiaux de cancer du sein, en particulier parmi les apparentés au premier degré (mère, sœur), peuvent constituer une contre-indication relative.
Il existe également d’autres tumeurs estrogénodépendantes connues ou suspectées : par exemple, le cancer de l’endomètre.
2. Antécédents thromboemboliques
a. Artériels
Le traitement hormonal est contre-indiqué en cas d’antécédent artériel ischémique, qu’il soit coronarien ou cérébral, en cas de cardiopathie emboligène et doit être arrêté en cas de survenue d’événement de ce type.
b. Veineux
Le traitement hormonal, surtout utilisé par voie orale, est formellement contre-indiqué en cas d’antécédents de phlébite, d’embolie pulmonaire ou d’accidents thromboemboliques veineux survenus sous contraception estroprogestative ou dans le post-partum. Bien qu’officiellement contre-indiquée, l’estrogénothérapie par voie transdermique est probablement moins délétère que la voie orale dans la survenue d’événements thromboemboliques, d’après les études cas-témoins. Des études randomisées doivent être entreprises pour le confirmer.
3. Autres
Les autres contre-indications du THM sont :
La présence de facteurs de risque coronarien (diabète, tabagisme, HTA) doit amener à bien évaluer le rapport bénéfice/risque avant de prescrire un THM.
1. Interrogatoire et examen clinique rigoureux
L’interrogatoire confirme la réalité de la ménopause (aménorrhée accompagnée de bouffées de chaleur depuis plus d’un an) et apprécie l’importance des signes de carence estrogénique.
Avant l’âge de 50 ans, et surtout avant 45 ans, il est nécessaire de confirmer le diagnostic de la ménopause par un dosage de FSH et d’estradiol de façon à ne pas méconnaître une autre cause d’aménorrhée. Un test au progestatif, s’il est négatif, confirme l’absence d’imprégnation estrogénique et, plus que les dosages, est le garant de la réalité de la ménopause.
L’interrogatoire a aussi comme objectif d’évaluer l’existence :
La patiente sera informée des risques à court, à moyen et à long terme, pouvant être induits par le THM (+++).
À l’examen clinique, outre la mesure du poids et de la pression artérielle, seront systématiquement réalisés un examen gynécologique et une palpation des seins. Cet examen clinique (tableau 7.VII) sera complété systématiquement par une mammographie et un frottis cervico-vaginal. La réalisation d’une échographie pelvienne, non obligatoire, est utile pour visualiser l’endomètre et la présence d’éventuels myomes sous-muqueux (pouvant être à l’origine de saignements sous THM). Il est utile de faire un dosage du cholestérol et des triglycérides, ainsi qu’une glycémie veineuse à jeun.
| Interrogatoire | Examen physique | Mammographie | Bilan sanguin |
| Antécédents personnels et familiaux : – carcinologiques – métaboliques – vasculaires Signes de carence estrogénique | Poids, tension artérielle Seins Examen gynécologique Frottis | Systématique | Cholestérol Triglycérides Glycémie |
2. En pratique
(selon les recommandations de l’AFSSAPS)
Pour en savoir plus
Mise au point sur le traitement hormonal de la ménopause accessible sur Internet à partir du site de l’Agence nationale de sécurité sanitaire et des produits de santé (AFSSAPS) à l’adresse suivante : http://afssaps.sante.fr/
a. En présence de troubles fonctionnels
Lorsque des troubles fonctionnels, liés à la carence estrogénique, sont gênants ou considérés comme tels, un THM peut être instauré en première intention, si la patiente le souhaite, à la dose minimale efficace et tant que durent les symptômes. Dans cette indication, le bénéfice/risque du THM reste favorable à court terme (moins de 5 ans).
b. En présence de risques élevés d’ostéoporose
Chez les femmes ménopausées ayant un risque élevé de fractures ostéoporotiques (cf. supra), et éventuellement après mesure de la densité minérale osseuse (DMO), un THM peut être administré en deuxième intention en cas d’intolérance ou de contre-indications aux autres traitements indiqués dans l’ostéoporose.
Le THM doit être instauré à la ménopause, le plus précocement possible.
c. En absence de trouble fonctionnel
Chez les femmes ne présentant ni trouble ni facteur de risque d’ostéoporose, le THM ne doit pas être prescrit de manière systématique. Il doit être décidé au cas par cas, en fonction de la situation et des souhaits de la femme, en l’informant de l’ensemble des bénéfices attendus et des risques potentiels.
