8  -  Conduite à tenir


1. Bilan étiologique

En cas de diplopie récente, le bilan étiologique est prioritaire et repose sur un examen neurologique et une imagerie cérébrale.

Une paralysie du III avec phénomènes douloureux impose, notamment, une recherche en urgence d’un anévrisme intracrânien.

2. Traitement

La prise en charge de la diplopie elle-même est différente selon la phase précoce, dans les premiers mois, et la phase tardive.

Dans la phase précoce, le traitement comporte :

  • suppression momentanée et pour le confort de la diplopie par occlusion de l’œil paralysé (Opticlude, Occusert) ;
  • prismation lorsque cela est possible : la mise en place d’un prisme sur un verre de lunette permet de rétablir le parallélisme de rayons lumineux et de supprimer la diplopie, au moins en position primaire ;
  • injection de toxine botulique.

Dans la phase tardive, la régénérescence nerveuse doit être attendue en règle 6 mois à 1 an environ : passé ce délai, un traitement chirurgical est envisageable pour essayer de rétablir un parallélisme des yeux au moins en position primaire.

Synthèse : conduite à tenir devant une diplopie

Reconnaître une diplopie binoculaire, s’opposant aux diplopies monoculaires de causes oculaires (cornée, iris et cristallin).

Interrogatoire : pour préciser :

– les antécédents ;
– le mode d’installation, brutale ou progressive ;
– les signes extra-oculaires, notamment neurologiques ;
– les antécédents généraux (terrain vasculaire, diabète, affection thyroïdienne, etc.).

Examen :

– inspection ;
– étude de l’oculomotricité :
• motilité oculaire dans les différents mouvements du regard,
• cover-test,
• examen au verre rouge,
• test de Hess-Lancaster.

Cet examen sera complété par un examen ophtalmologique complet, comportant acuité visuelle avec correction optique éventuelle, tonus oculaire, examen du champ visuel, examen du fond d’œil.

Diagnostic topographique :

– POM intraxiales : notamment syndromes alternes ;
– POM tronculaires : III complet ou partiel, IV, VI.

Diagnostic étiologique :

– Les examens à visée étiologique sont fonction de l’orientation étiologique donnée par l’examen et le diagnostic topographique : il s’agit essentiellement d’examens neuroradiologiques : TDM, IRM, artériographie cérébrale.
– Causes : POM traumatiques, tumeurs, causes vasculaires, etc.

Toujours évoquer, surtout chez le sujet jeune présentant une paralysie du III extrinsèque partielle et du III intrinsèque, un anévrisme intracrânien +++.

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