5  -  Diagnostic sémiologique


Les paralysies oculomotrices sont plus ou moins marquées : lorsqu’elles sont de faible degré, on parle de parésies. Elles touchent le plus souvent le tronc des nerfs oculo-moteurs (paralysies tronculaires), entre la sortie du tronc cérébral et le globe oculaire.

1. Paralysie du III

La paralysie totale du III provoque du côté pathologique un ptosis total (pouvant d’ailleurs masquer la diplopie - ptosis dit « providentiel »), une divergence marquée, une paralysie de l’élévation et de l’abaissement de l’oeil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral et l’oblique supérieur), une mydriase aréflective, une perte de l’accommodation ;

Des paralysies partielles du III sont possibles :

  • soit atteinte ne touchant qu’un ou plusieurs muscles,
  • soit paralysie du III extrinsèque, touchant les muscles oculo-moteurs,
  • soit paralysie du III intrinsèque, responsable d’une mydriase ou à moinde degré d’une simple inégalité des deux diamètres pupillaires (anisocorie), et d’une paralysie de l’accomodation.

2. Paralysie du IV

Le patient présente une diplopie verticale et oblique, accentuée dans le champ du muscle oblique supérieur concerné c’est-à-dire en bas et en dedans.
Il s’agit d’une diplopie très gênante, car invalidante dans les activités comme la lecture ou la descente des escaliers.
Position compensatrice de la tête, inclinée du côté sain, menton abaissé.

3. Paralysie du VI

Elle provoque une convergence de l’oeil atteint et un déficit de l’abduction.
La position compensatrice de la tête est  tournée du côté de la paralysie oculomotrice.

4. Formes particulières

→ Paralysies supranucléaires

Dénomées paralysies de fonction, ce sont des paralysies oculo-motrices sans diplopie :
a) syndromes de Foville = paralysies de la latéralité,
b) syndrome de Parinaud = paralysie de la verticalité associée à une paralysie de la convergence (très évocateur de pinéalome+++).

→ Paralysies internucléaires

Il s’agit notamment de l’ophtalmoplégie internucléaire (OIN) : le parallélisme des deux yeux est conservé en position primaire, alors qu’il existe un déficit de l’adduction d’un œil, et que la convergence est normale. L’étiologie essentielle est la SEP.

→ Paralysies intraxiales
Il s’agit d’atteintes du tronc cérébral affectant les noyaux et/ou les racines des nerfs oculomoteurs, donnant :

  • soit l’association d’une paralysie de fonction et d’une diplopie par POM ;
  • soit l’association d’une diplopie et de signes neurologiques controlatéraux = syndromes alternes.
Figure 7 : Paralysie complète du III gauche, extrinsèque et intrinsèque
En position primaire existe un ptosis complet (« ptosis providentiel »), lorsqu’on soulève la paupière, l’œil gauche apparaît en divergence et présente une mydriase. Ophtalmoplégie presque complète de l’œil atteint, avec une limitation des mouvements oculaires dans quasiment toutes les positions du regard ; seuls sont conservés les mouvements en dehors (sous la dépendance du VI) et en bas et en dedans (sous la dépendance du IV).
Figure 8 : Paralysie complète du III gauche, extrinsèque et intrinsèque (suite)
Ophtalmoplégie presque complète de l’oeil atteint, avec une limitation des mouvements oculaires dans quasiment toutes les positions du regard ; seuls sont conservés les mouvements en dehors (sous la dépendance du VI) et en bas et en dedans (sous la dépendance du IV).
Figure 9 : Paralysie du VI droit
A : en position primaire, l’œil droit paralysé est en convergence.
B : abolition complète de l’abduction de l’œil droit dans le regard à droite.
C : conservation de l’adduction de l’œil droit dans le regard à gauche.
Figure 10 : Paralysie interernucléaire
Le parallélisme des deux yeux est conservé en position primaire (a), mais il existe une limitation de l’adduction de l’oeil droit dans le regard latéral gauche (b).
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