2
.
2
.
4
-
Prise en charge du patient hyperlipidémique (adapté des recommandations de la HAS en 2005)
Bénéfices attendus en prévention primaire et secondaire
La linéarité de la relation entre la cholestérolémie et le risque coronarien dans les enquêtes épidémiologiques d’observation, permet d’estimer que toute réduction prolongée de 1 mmol/l de cholestérol devrait s’accompagner d’une réduction de 50 % de l’incidence des évènements coronariens. Les premiers médicaments disponibles avant l’ère des statines (fibrates et cholestyramine) réduisaient de façon modeste les évènements cardio-vasculaires. En revanche, une série de grands essais thérapeutiques ont établi de façon définitive les effets bénéfiques d’un traitement hypocholestérolémiant par statine dans la prévention primaire et secondaire des accidents cardio-vasculaires (en particulier coronariens) mortels ou non mortels (dont l’infarctus du myocarde, l’angor instable, l’incidence des hospitalisations et le taux de revascularisation par angioplastie ou chirurgie). La prévention cardiovasculaire a des effets démontrés dans les groupes de patients suivants : sujets âgés de 70 à 80 ans, les femmes ménopausées, les patients hypertendus, les diabétiques de type 2 ou les patients ayant des antécédents vasculaires personnels.. Le bénéfice est d’autant plus grand que le risque cardio-vasculaire absolu est élevé, c’est-à-dire en prévention secondaire et chez les patients à haut risque (diabétiques, sexe masculin, HTA, cumul de facteurs de risque …). La réduction du risque cardiovasculaire dépend de l’abaissement des concentrations de LDL-cholestérol. Elle est également observée chez les sujets à risque ayant des concentrations de LDL-cholestérol proches des valeurs moyennes de la population générale Les essais d’intervention ont montré qu’une réduction de 1 mmol/l de cholestérol pendant 5 ans s’accompagnait d’une réduction de 25-35 % de l’incidence des évènements coronariens, soit une réduction inférieure à celle attendue. L’origine multi-factorielle de la maladie coronaire et une durée courte des essais thérapeutiques (3 à 6 ans) peuvent expliquer cet écart. En dehors du bénéfice coronarien, les statines réduisent aussi l’incidence des AVC de 25 à 30% même après un AVC ou AIT ischémiques (essai SPARCL, atorvastatine 80 mg/j) , et ce, indépendamment du niveau tensionnel. Les effets bénéfiques des statines sont avant tout dus à leur puissant effet hypocholestérolémiant.(NST : 50 patients en prévention primaire, 16 en prévention secondaire).
Modalités de la prise en charge des hypercholestérolémies (adapté des recommandations de la HAS en 2005)
La prise en charge des patients dyslipidémiques repose initialement sur une thérapeutique diététique (réduction des apports en graisses saturées et en cholestérol alimentaire au profit des acides gras mono ou polyinsaturés, augmentation dde la consommation des acides gras polyinsaturés omega 3, augmentation de la consommation des de fibres et micornutriments présents dans les fruits et légumes, utilisation d’aliments enrichis en stanols végétaux, réduction pondérable, arrêt du tabac, lutte contre la sédentarité, etc…) poursuivie durant au moins trois mois, accompagnée d’une prescription adaptée d’exercice physique. Le traitement médicamenteux destiné à obtenir une diminution supplémentaire du LDL-C doit être institué après avoir déterminé le risque coronaire global du patient. Le LDL-C est calculé selon la formule de Friedwald, applicable pour une triglycéridémie inférieure à 4g/l :
LDL-cholestérol (g/l)= CT(g/l) - [HDL-C(g/l)+TG(g/l)/5]. Facteur de conversion pour le CT, le HDL-C et le LDL-C de g/l en mmol/l : 2,586. Facteur de conversion pour les TG de g/l en mmol/l : 1,129.
Le seuil d’intervention du LDL-C justifiant l’instauration d’un traitement médicamenteux de la dyslipidémie est plus bas en cas de maladie coronaire patente et diffère selon le nombre de facteurs de risque vasculaire en prévention primaire. La prise en charge diététique ou médicamenteuse d’une dyslipidémie vise à obtenir un abaissement du LDL-C au dessous du seuil de décision thérapeutique. Lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire (c’est-à-dire quand la diététique n’a pas permis un abaissement suffisant du LDL-C), le choix doit se porter sur les classes thérapeutiques ayant une AMM dans ces indications.
2
.
2
.
4
.
1
-
Les principales classes de médicaments indiquées dans la prise en charge des différentes dyslipidémies sont :
- statines,
- fibrates,
- résines,
- inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol,
- acide nicotinique.
Il est recommandé de prescrire des traitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n’ayant démontré qu’une efficacité biologique. Ainsi, les statines ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire avec le plus haut niveau de preuve.
D’autres hypolipémiants ont également montré un bénéfice en prévention primaire ou secondaire (gemfibrozil, colestyramine). Les fibrates ne doivent pas être utilisés en première intention dans les hypercholestérolémies primaires. Une méta-analyse publiée en 2010, montre que les fibrates réduisent de ~ 10% la survenue d’un événement CV majeur et de 13% la survenue d’un événement coronaire mais ne réduisent pas l’incidence des AVC, et des décès cardiovasculaires.
2
.
2
.
4
.
2
-
Facteurs de risque cardiovasculaire devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol
2
.
2
.
4
.
3
-
Les trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDLcholestérol doit être inférieur à 1 g/l
1/ Les patients ayant des antécédents :
- de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté),
- de maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II).
2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut
risque cardiovasculaire défini par :
- une atteinte rénale,
- ou au moins deux des facteurs de risque suivants :
- âge
- homme de 50 ans ou plus
- femme de 60 ans ou plus
- antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ;
- infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin
- tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
- hypertension artérielle permanente traitée ou non (se reporter aux recommandations spécifiques)
- HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe
- microalbuminurie (> 30 mg/24 heures).
3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)
2
.
2
.
4
.
4
-
Les modalités de prise ne charge sont résumées dans l’algorithme décisionnel ci-dessous
2
.
2
.
5
-
Prévention primaire et secondaire des maladies cardio-et cérébrovasculaires par l'aspirine à faible dose
L’efficacité de l’aspirine en prévention primaire est limitée à la prévention de la maladie coronaire. Selon les recommandations de l’US Preventive Service Task Force, la prescription d’aspirine doit tenir compte de la balance entre les bénéfices et les risques hémorragiques de l’aspirine. En effet, l’aspirine augmente significativement le risque de saignement gastro-intestinal majeur et d’AVC hémorragique, en particulier chez les patients de plus de 70 ans. La prescription doit aussi tenir compte du risque coronarien absolu du patient et de ses préférences personnelles fondées sur sa perception individuelle des risques et des bénéfices. L’estimation des bénéfices et des risques de l’administration d’aspirine à 1000 patients pendant 5 ans en prévention primaire, pendant 2 ans en prévention secondaire dans le post-infarctus et pendant 3 ans après AVC ou AIT est résumée dans le tableau qui suit.
L’effet bénéfique de l’aspirine l’emporte sur les risques en prévention secondaire après un infarctus du myocarde ou un AVC. Pour la prévention primaire de l’insuffisance coronarienne, la balance entre les bénéfices et les risques est favorable à partir d’un risque coronarien de 3% à 5 ans. La dose optimale d’aspirine à visée préventive n’est pas connue, mais les doses de 75 mg/j se sont montrées aussi efficaces et mieux tolérées (risque hémorragique dose-dépendant) que les plus fortes doses (325 mg/j) dans les essais de prévention.
Par rapport à l’aspirine, les anti-agrégants plaquettaires de la classe des thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) réduisent un peu plus le risque d’événements cardio vasculaire, sans augmenter le risque hémorragique, mais leur prescription est limitée par leur coût et le risque d’effet secondaire pour la ticlopidine (de moins en moins utilisée). La place des nouveaux antiaggregants de type thienopyridine (prasugrel) ou d’autre type (ticagrelor) dans la prévention primaire/secondaire n’est pas prouvée. Ils ont une efficacité supérieure au clopidogrel pour la prévention des accidents cardiovasculaire après pose d’une endoprothèse coronaire,
Les anticoagulants oraux (anti-vitamine K) n’ont pas leur place en prévention primaire, de même que les nouveaux anticoagulants actifs par voie orale (anti-thrombine et anti-Xa).
2
.
2
.
6
-
Traitement substitutif de la ménopause et prévention cardiovasculaire
Contrairement à ce qui avait été escompté à partir des résultats de plusieurs enquêtes épidémiologiques d’observation, les conclusions des 2 essais thérapeutiques récents de prévention (HERS et Women’s Health Initiative) ne plaident pas en faveur de l’utilisation d’une hormonothérapie substitutive (association d’estrogènes conjugués équins et d’acétate de médroxyprogestérone) après la ménopause dans le cadre de la prévention cardio-vasculaire. En effet, cette hormonothérapie substitutive augmente le risque de survenue d’événements cardiovasculaires, thromboemboliques et d’AVC chez des femmes ménopausées avec ou sans antécédents cardio-vasculaires.
Les résultats de ces 2 essais ont conduit l’AFSSAPS à ne pas recommander ce type de traitement dans le cadre de la prévention cardio-vasculaire
7/9
.jpg "Algorithme décisionnel")
