• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique
      • 1.1 - Identification des différents facteurs de risque d’athérosclérose
        • 1 . 1 . 1 - Les facteurs de risque constitutionnels (non modifiables)
        • 1 . 1 . 2 - Les facteurs de risque environnementaux modifiables
          • 1 . 1 . 2 . 1 - Les facteurs de risque comportementaux
          • 1 . 1 . 2 . 2 - Les déterminants biochimiques et biophysiques des facteurs de risque
          • 1 . 1 . 2 . 3 - Les nouveaux facteurs de risque biochimiques
          • 1 . 1 . 2 . 4 - Les marqueurs de risque d’atteinte préclinique
      • 1.2 - Estimation du risque cardiovasculaire global chez un individu
    • 2 - Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives
      • 2.1 - Définitions
        • 2 . 1 . 1 - Prévention primaire
        • 2 . 1 . 2 - Prévention primo-secondaire
        • 2 . 1 . 3 - Prévention secondaire
      • 2.2 - Modalités de la prise en charge des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire
        • 2 . 2 . 1 - Le tabac
          • 2 . 2 . 1 . 1 - La dépendance au tabac
          • 2 . 2 . 1 . 2 - Le sevrage tabagique
          • 2 . 2 . 1 . 3 - Les modalités de sevrage tabagique
        • 2 . 2 . 2 - L’HTA (adapté des recommandations de la HAS 2005)
        • 2 . 2 . 3 - Prise en charge du patient diabétique de type 2 (adapté des recommandations de la HAS 2006)
        • 2 . 2 . 4 - Prise en charge du patient hyperlipidémique (adapté des recommandations de la HAS en 2005)
          • 2 . 2 . 4 . 1 - Les principales classes de médicaments indiquées dans la prise en charge des différentes dyslipidémies sont :
          • 2 . 2 . 4 . 2 - Facteurs de risque cardiovasculaire devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol
          • 2 . 2 . 4 . 3 - Les trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDLcholestérol doit être inférieur à 1 g/l
          • 2 . 2 . 4 . 4 - Les modalités de prise ne charge sont résumées dans l’algorithme décisionnel ci-dessous
        • 2 . 2 . 5 - Prévention primaire et secondaire des maladies cardio-et cérébrovasculaires par l'aspirine à faible dose
        • 2 . 2 . 6 - Traitement substitutif de la ménopause et prévention cardiovasculaire
      • 2.3 - Stratégie de prise en charge collectives et individuelles
        • 2 . 3 . 1 - Stratégie collective
        • 2 . 3 . 2 - Stratégie individuelle
        • 2 . 3 . 3 - L'évaluation du risque cardio-vasculaire
        • 2 . 3 . 4 - Calcul du risque cardio-vasculaire
        • 2 . 3 . 5 - Quatre catégories de risques sont définies par les recommandations Nord-Américaines
        • 2 . 3 . 6 - Comment individualiser les décisions thérapeutiques à partir du calcul du risque ?
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2 . 2 . 2  -  L’HTA (adapté des recommandations de la HAS 2005)

Bénéfices attendus du traitement de l’HTA en prévention primaire

Les essais thérapeutiques dans l’HTA ont montré que le traitement antihypertenseur réduisait de 35 à 40% l’incidence des AVC, de 20 à 25% celle des infarctus du myocarde et de plus de 50 % celle de l’insuffisance cardiaque. Les effets bénéfiques du traitement sont observés chez les sujets jeunes et âgés, les patients des 2 sexes et pour les HTA systolo-diastoliques et systoliques pures. Le bénéfice est d’autant plus grand que le risque cardio-vasculaire de base est élevé. Ainsi, chez les patients ayant une HTA grade 1 (PAS : 140-159 mmHg ou PAD : 90-99 mmHg) et des facteurs de risque associé, il est estimé qu’une réduction permanente de 12 mmHg de PAS pendant 10 ans pourrait prévenir 1 décès tous les 11 patients traités (Nombre de sujets à traiter NST=11). En présence d’une pathologie cardio-vasculaire sous jacente ou d’une atteinte des organes cibles, le NST est de 9.

Bénéfices attendus du traitement de l’HTA en prévention secondaire

Chez des patients hypertendus atteints de maladie coronaire, qui doivent être considérés d’emblée comme à très haut risque cardio-vasculaire, le traitement antihypertenseur améliore le pronostic cardiovasculaire. La présence d’une dysfonction ventriculaire gauche ou d’une insuffisance cardiaque sont une indication élective des IEC, les ARA2 et les béta-bloquants.

Chez les patients ayant déjà fait un AIT ou AVC ischémique ou hémorragique, le NST pendant 5 ans pour éviter une récidive d’AVC est de 14 pour une réduction de PA de12,5 mmHg obtenue par la combinaison d’une faible dose d’un IEC et d’un diurétique (essai PROGRESS). Le bénéfice du traitement est observé indépendamment du niveau tensionnel de base. Ainsi, un traitement antihypertenseur combinant une faible dose d’un IEC et un diurétique est indiqué chez TOUS les patients ayant fait un AVC indépendamment de leur statut tensionnel. Les ARA2 peuvent aussi être utilisés dans cette indication (essai PROFESS, MOSES), en particulier en cas d’intolérance aux IEC.

Modalités de la prise en charge (se reporter à la question 130).

Recommandations HAS : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272459/prise-en-charge-des-patientsadultes-atteints-dhypertension-arterielle-essentielle-actualisation-2005

Prescription d’une statine chez l’hypertendu :
La prescription d’une statine chez les patients hypertendus ayant un haut risque cardio-vasculaire (cumul de multiples facteurs de risque ou présence d’une atteinte cardio-vasculaire infra-clinique ou patente), réduit l’incidence des infarctus de 36% et celles des AVC de 30% (NST : 33 à 10 ans), même en présence d’un bon contrôle tensionnel sous traitement antihypertenseur.

Prescription d’aspirine chez l’hypertendu :
En l’absence d’indication formelle liée à la présence d’une atteinte cardio- ou cérébro-vasculaire avérée ou liée à un haut risque coronarien, les bénéfices de la prescription d’aspirine à faible dose chez l’hypertendu sont limités à la prévention coronaire. De plus, cette prescription ne doit être recommandée dans ces indications que lorsque l’HTA est bien contrôlée (voir chapitre aspirine).

Prévention de l’HTA

L’objectif de la prévention d’amont est de réduire le nombre de patients hypertendus (PA > 140 et/ou 90 mmHg) afin de réduire la nécessité d’un recours à des traitements médicamenteux et in fine, la survenue de complications cardio-vasculaires liées à l’HTA. Elle s’adresse à des patients ayant une pression artérielle normale haute, c’est à dire une élévation modérée de la PA (PAS : 120- 139 mmHg ou PAD : 80-89 mmHg). En effet, la relation entre la PA et le risque est continue, sans seuil en dessous duquel cette relation disparaîtrait ou s’inverserait. De plus, la PA systolique s’élève continuellement avec l’âge. Les modalités de la prévention de l’HTA sont doubles et doivent s’appliquer à l’échelon de la population et de l’individu. A l’échelon individuel, elle doit cibler les patients à plus haut risque de développer une HTA (patients ayant une pression artérielle normale haute, des antécédents familiaux d’HTA, une obésité ou un surpoids, une origine africaine, une vie sédentaire, une consommation excessive de sel ou d’alcool). La prévention de l’HTA repose sur les règles hygiéno-diététiques listées plus haut qui ont prouvé leur efficacité si elles sont correctement suivies.

2 . 2 . 3  -  Prise en charge du patient diabétique de type 2 (adapté des recommandations de la HAS 2006)

Bénéfices attendus du traitement du diabète de type 2 en prévention primaire

La prise en charge des diabétiques de type 1 nécessite une insulinothérapie et un suivi par un spécialiste et ne sera pas abordée dans ce chapitre. La prise en charge des diabétiques de type 2 est globale, dirigée contre tous les facteurs de risque, afin de prévenir les complications micro et macrovasculaires de la maladie. Si un bon contrôle de l’hyperglycémie au cours du diabète de type 2 permet une réduction significative des complications microvasculaires de la maladie, cette stratégie ne semble pas réduire significativement le risque cardio-vasculaire en prévention primaire.
Seul les biguanides (metformine) ont une efficacité démontrée dans la prévention des complications macrovasculaires du diabète de type 2 chez les patients obèses. En revanche, une prise en charge thérapeutique agressive de l’HTA, très fréquente au cours du diabète de type 2, réduit de façon considérable l’incidence des complications macrovasculaires (voir plus bas).

Bénéfices attendus du traitement du diabète de type 2 en prévention secondaire

A la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, la mise en route d’une insulinothérapie précoce poursuivie pendant une période d’au moins 3 mois chez des patients ayant à l’entrée une glycémie = 11 mmol/l, réduit de 28% le risque de décès à 3,4 ans (essai DIGAMI). Le NST correspondant pour prévenir 1 décès est de 9. Néanmoins, en dehors de la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, un bon contrôle de l’hyperglycémie chez les patients diabétiques coronariens n’a pas d’effet bénéfique démontré à ce jour en termes de prévention cardio-vasculaire secondaire. En revanche, chez des patients diabétiques de type 2 coronariens ou ayant un très haut risque cardio-vasculaire par cumul de plusieurs facteurs de risque, l’administration quotidienne d’une forte dose d‘un inhibiteur de l’enzyme de conversion, le ramipril 10 mg, réduit de façon majeure l’incidence des évènements cardio et cérébro-vasculaires indépendamment du statut tensionnel. Les ARA2 (telmisartan) peuvent aussi être utilisés dans cette indication en particulier chez les patients intolérants aux IEC (essai ONTARGET).

Modalités de la prise en charge de l’hyperglycémie

Les règles hygiéno-diététiques :

Elles sont la première étape du traitement des patients diabétiques mais elles restent indispensables à toutes les étapes de la stratégie thérapeutique. Ces règles sont les suivantes :

• Réduire l’excès pondéral par réduction des apports caloriques
• Adapter la ration glucidique, qui doit représenter environ la moitié de la ration calorique quotidienne (apport minimal de l’ordre de 180 g/jour), essentiellement sous forme d’aliments amylacés (pain, pâtes, riz, autres féculents) et dans une moindre mesure de fruits et de laitage
• Diminuer la consommation d’alcool (2 verres de vin ou équivalent d’alcool par jour)
• Limiter les apports sodés à 5 à 6 grammes de sel par jour
• Augmenter la consommation de fibres (légumes et fruits)
• Réduire la consommation des lipides alimentaires saturés
• Augmenter l’activité physique aérobie
• Arrêter la consommation tabagique

L’objectif optimal à atteindre est une HbA1c < 6 % sous régime seul. Si cet objectif est atteint sous régime seul, il n’y a pas lieu de prescrire un médicament hypoglycémiant. S’il n’est pas atteint, un traitement par antidiabétique oral peut-être débuté en ciblant une HBA1c < 6.5%.

Les étapes pharmacologiques du traitement :

Elles sont résumées dans l’algorithme décisionnel établi par la HAS.

Algorithme décisionnel

ADO = antidiabétiques oraux IAG = Inhibiteurs des alpha-glucosidases, SU = sulfamides hypoglycémiants, insuline + ADO = mise à l’insuline : intermédiaire ou lente le soir ; insuline fractionnée : > 1 injection / J soit 2 à 4 / J MHD = mesures hygiénodiététiques.