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Modalités de la prise en charge des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire
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Le tabac
Bénéfices attendus du sevrage tabagique en prévention primaire et secondaire
Les études épidémiologiques d’observation ont montré que la consommation de tabac était fortement associée à la mortalité totale et augmentait fortement le risque d’insuffisance coronaire et d’AVC. Il est estimé, à partir des études épidémiologiques d’observation, que le sevrage tabagique serait associé à une réduction de 20% du risque relatif de décès et de plus de 50% du risque relatif de survenue d’une pathologie cardio-vasculaire. Le bénéfice absolu du sevrage tabagique est d’autant plus grand que le risque cardio-vasculaire absolu d’un individu est grand. Un essai thérapeutique comparant une stratégie active de sevrage tabagique sur 10 semaines au soin usuel chez des sujets volontaires ayant une atteinte pulmonaire modérée a montré que le sevrage tabagique 1) était maintenu à 5 ans chez 21 ,5% des sujets du premier groupe contre 5% du deuxième groupe et, 2) associé à une réduction de la mortalité cardiovasculaire et par cancers. Si la prévalence du tabagisme était réduite de 1% aux Etats Unis, dès la première année seraient épargnés 924 hospitalisations pour infarctus, 538 pour AVC et 190 décès pré-hospitaliers.
Objectif : Arrêt définitif de toute intoxication tabagique. Retrait de l’exposition environnementale à la fumée de tabac (tabagisme passif). Celle-ci a été grandement favorisée en France depuis l’interdiction de fumer dans les lieux publics.
Comment réaliser le sevrage tabagique (adapté du texte des recommandations de l'AFSSAPS-1999 et 2003)
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La dépendance au tabac
L'évaluation de l'état de dépendance au tabac doit être réalisée avec le questionnaire de Fagerström (voir tableau ci-dessous) qui permet d'établir un score en relation avec l'intensité de la dépendance.
La dépendance au tabac pourrait expliquer que, malgré la connaissance de sa nocivité, les fumeurs ont une grande difficulté au sevrage. Dans ces cas, une substitution nicotinique précoce et adaptée peut être une aide importante au sevrage.
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Le sevrage tabagique
Le diagnostic d'une maladie liée à la consommation de tabac ou la survenue d'une complication aiguë sont des occasions privilégiées de motivation pour l'arrêt du tabac. Le maintien prolongé de la motivation est aussi nécessaire à moyen et long terme. En complément des actions générales, les stratégies individuelles d’aide à l’arrêt du tabac sont nécessaires pour prévenir les complications du tabagisme. Elles doivent prendre en compte les effets psycho-actifs de la nicotine, la vulnérabilité psychologique et des facteurs environnementaux.
En pratique courante, lors de la prise en charge d’un sujet tabagique, après avoir évalué la dépendance à la nicotine par le test de Fagerström, il faut tenir compte:
- De l'existence de troubles anxio-dépressifs associés afin d'anticiper un risque de réapparition des troubles. Le recours aux produits psychotropes, anxiolytiques et/ou antidépresseurs, lors de l'arrêt du tabac, doit être discuté cas par cas.
- De l'existence d'une dépendance à l'alcool éthylique associée et d’une addiction au cannabis.
- De la crainte d’une prise de poids qui peut constituer un frein au sevrage tabagique, en particulier chez la femme. Les substituts nicotiniques sont un moyen utile pour freiner la prise de poids.
- Des déterminants socio-économiques.
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Les modalités de sevrage tabagique
L’aide à l’arrêt du tabac comprend plusieurs étapes :
- Le premier temps permet d’évaluer et de renforcer la motivation.
- La deuxième étape est la période de « sevrage » proprement dite. Elle comporte d’une part, l’évaluation des dépendances, des troubles psychologiques associés et des autres conduites addictives et d’autre part, la prise en charge de la dépendance à la nicotine.
- La troisième phase consiste à prévenir et à traiter les fréquentes rechutes de tabagisme dont les causes sont multiples. Ces reprises du tabagisme ne doivent pas être considérées comme des échecs, mais comme une étape vers le succès final.
Le conseil minimal d'aide à l'arrêt du tabac
Il consiste à demander systématiquement à chaque patient s'il est fumeur et s'il a envisagé la possibilité de s'arrêter de fumer. Les résultats des études randomisées et contrôlées montrent 2% à 5% d'arrêt soutenu.
Les traitements médicamenteux
L'utilisation de ces médicaments s'intègre dans le cadre d'une prise en charge globale comportant un soutien psychologique et un accompagnement du fumeur. Les médicaments disponibles en France mais non remboursés par la Sécurité Sociale sont :
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Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) commercialisés sous plusieurs présentations (gomme à mâcher, timbre transdermique, pastilles sublinguales ou à sucer, inhaleur) dont les modalités d'administration permettent de tenir compte des particularités de chaque fumeur. L’automédication par TNS peut présenter une étape initiale chez de nombreux fumeurs peu dépendants.
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Le bupropion (Zyban LP®) peut aussi être indiqué comme aide au sevrage tabagique chez les patients présentant une dépendance à la nicotine. Il s’agit d’un inhibiteur sélectif de la recapture neuronale des catécholamines dont le mécanisme d'action précis dans l'aide à l'abstinence tabagique n'est pas connu. Il est responsable d’insomnies dans 30 à 40% des cas. Il peut aussi avoir des effets secondaires rares dont celui d’augmenter le risque de convulsions de façon dose-dépendante. Pour des doses allant jusqu'à 300 mg par jour (dose quotidienne maximale recommandée), l'incidence des convulsions est d'environ 0,1 %. La prescription du bupropion doit tenir compte du profil de dépendance du patient et respecter les contre indications du traitement.
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la varénicline : (Champix). Ce médicament dérive d’un alcaloide végetal, la cystisine, qui possède une activité agoniste partielle au niveau de certains récepteurs nicotinique. Son efficacité a été confirmé dans plusieurs essais thérapeutiques regroupés dans une méta-analyse. La balance- bénéfice-rsique d’utilisation de ce médiacment est étroite. En effet, il peut être responsable d’effets secondaires parfois graves. Des modifications du comportement ou pensée anormale, de l'anxiété, une psychose, des sautes d'humeur, un comportement agressif, une dépression, des idées et comportements suicidaires et des tentatives de suicide, ont été rapportés chez des patients depuis sa commercialisation. Des cas de réaction d'hypersensibilité, dont des oedèmes de Quincke et des atteintes cutanées sévères, ont aussi été rapportés chez les patients traités par varénicline. Quelques cas d’infarctus de myocarde ont aussi été rapportés
Psychothérapies comportementales et cognitives (TCC)
Associées le plus souvent à la prise en charge pharmacologique, ces formes de psychothérapie nécessitent une formation spécifique.
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