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Les nouveaux facteurs de risque biochimiques
a. L’hyperhomocystéinémie
Elle est associée à un risque d’évènements cardiovasculaires accru quelque soit le territoire. L’acide folique permet de diminuer l’homocystéine plasmatique.
Néanmoins, les études de prévention n’ont pas montré à ce jour l’efficacité de l’acide folique à réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaire même chez les patients ayant une atteinte vasculaire préexistante. D’autres essais sont en cours.
b. Le fibrinogène
Son élévation est un facteur de risque coronaire indépendant.
c. La Protéine C-réactive (CRP) mesurée par méthode ultrasensible
L’augmentation de la CRPus est associée à un risque accru d’évènements cardiovasculaires (en particulier insuffisance coronaire, AVC ischémique et mortalité vasculaire). Elle serait aussi associée à un risque de décès par cancer de par maladie pulmonaire. L’essai JUPITER a démontré le bénéfice (-40 %/morbimortalité cardiovasculaire, - 20 %/décès totaux) d'une prévention primaire par statine (rosuvastatine 20 mg/j) de sujets de plus de 50-60 ans ayant une CRPus élevée (CRP > 2 mg/L) et LDL « normal »
(LDL < 1,3 g/L). Le dosage de la CRPus et la prise en charge des patients ayant une CRP élevée n’a pas fait encore l’objet de recommandations de la HAS.
d- les autres marqueurs biochimiques
Interleukine 6, leptine, insuline, adiponectine, Lp(a) et la rénine plasmatiques
Ils sont associés à des degrés divers à une augmentation du risque de maladie cardiovasculaire.
Par rapport aux facteurs de risque classiques, la place de l’ensemble de ces nouveaux marqueurs de risque dans la stratification du risque cardiovasculaire global et dans la prise en charge thérapeutique des patients reste discutée.
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Les marqueurs de risque d’atteinte préclinique
Les sociétés savantes, en particulier la société Européenne d’HTA (ESH) recommande la recherche d’une atteinte pre-clinique des organes cibles listés dans le tableau ci-dessous.
L’identification d’une atteinte des organes cibles est l’objet d’une plus grande attention, puisque les atteintes infracliniques de différents organes dans le cadre d’une hypertension indiquent une progression dans le continuum de la maladie cardiovasculaire. Cette progression majore le risque bien au-delà de la simple présence de facteurs de risque. Chaque fois que possible, il est recommandé de dépister l’atteinte de plusieurs organes (coeur, vaisseaux, reins, cerveau) car l’atteinte de plusieurs organes est associée à un pronostic plus grave.
a. Rein
Les marqueurs d’atteinte rénale incluent l’estimation de la clairance de la créatinine par la formule de Cockroft-Gault ou de la filtration glomérulaire par la formule MDRD et la recherche d’une microalbuminurie (30 à 300 mg/24h). La présence d’une insuffisance réanle et/ou d’une microalbuminurie est associé à un risque d’évènements cardiovasculaires accru.
b. Coeur
L’hypertrophie concentrique du ventricule gauche est identifiée comme le meilleur marqueur structurel cardiaque d’un risque cardiovasculaire augmenté (ECG : index de Sokolowlyons > 38 mm, produit de Cornell > 2440 mm*ms ; Echocardiographie : index de masse ventriculaire gauche > 125 g/m2 cheez l’homme et > 110 g/m2 chez la femme).
L’inclusion d’une fréquence cardiaque élevée parmi les facteurs de risque peut être justifiée car les preuves sont de plus en plus consistantes de ce qu’une fréquence cardiaque élevée est reliée au risque de morbimortalité cardiovasculaire, et à la mortalité totale. Néanmoins, du fait de l’étendue de la plage de normalité de la fréquence cardiaque au repos (60 à 90 b/min), il est, actuellement, difficile de proposer une valeur seuil qui améliorerait la stratification du risque.
c. Vaisseaux
- Il existe plusieurs tests non invasifs pour explorer la structure et la fonction des grosses artères dans l’hypertension. L’échographie des carotides avec mesure de l’épaisseur intima-media (EIM) et la recherche de plaques prédisent la sur venue d’un AVC ou d’un infarctus. La relation entre l’EIM carotidienne et les événements cardio vasculaires est continue, mais une EIM > 0,9 mm pour la carotide primitive peut être considérée comme un seuil
L’augmentation de la vitesse de l’onde de pouls carotido-fémorale est un marqueur précoce de la rigidité des grosses artères qui a été associé à la survenue d’évènements cardiovasculaires (mortalité CV, événements coronariens et AVC chez l’hypertendu) Le seuil de 12 m/s est retenu pour considérer une atteite significative de l’aorte
- Un index de pression cheville/bras abaissé (< 0,9) est inclus dans la liste comme un marqueur facile à obtenir d’une maladie athéromateuse et d’un risque cardiovasculaire accru.
- Une augmentation du calcium intra-coronaire, quantifiée par l’IRM de haute résolution a également été validée comme prédicteur des maladies cardiovasculaires, mais la rareté de l’appareillage et le coût de la procédure sont un obstacle à son usage.
- Une dysfonction endothéliale est prédictive du pronostic dans diverses pathologies cardiovasculaires, mais les données dans l’hypertension sont encore très limitées. De plus, les méthodes permettant d’évaluer la réponse endothéliale à divers stimuli sont invasives, laborieuses, et longues.
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Estimation du risque cardiovasculaire global chez un individu
Les études épidémiologiques ont permis d’identifier les différents facteurs de risque. Elles ont aussi montré que leur effet n’est pas additif mais multiplicatif.
Le risque vasculaire global d’un individu est la probabilité de développer dans un temps donné (risque) un événement vasculaire, quelque soit le territoire, en fonction de plusieurs facteurs de risque pris en compte globalement. Les grandes études expriment les résultats en réduction du risque absolu et réduction du risque relatif (cf dernier chapitre stratégies de prise en charge collectives et individuelles).
Il existe différents moyens d’estimer le risque vasculaire global. A partir des équations obtenues dans les études épidémiologiques, le risque d’un individu peut être établi à l’aide d’une calculette en introduisant le niveau de chaque facteur délétère ou protecteur dans l’équation. D’autres approches semi-quantitatives, plus simples à utiliser, permettent d’évaluer une fourchette de risque (cf dernier chapitre stratégies de prise en charge collectives et individuelles).
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