• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique
      • 1.1 - Identification des différents facteurs de risque d’athérosclérose
        • 1 . 1 . 1 - Les facteurs de risque constitutionnels (non modifiables)
        • 1 . 1 . 2 - Les facteurs de risque environnementaux modifiables
          • 1 . 1 . 2 . 1 - Les facteurs de risque comportementaux
          • 1 . 1 . 2 . 2 - Les déterminants biochimiques et biophysiques des facteurs de risque
          • 1 . 1 . 2 . 3 - Les nouveaux facteurs de risque biochimiques
          • 1 . 1 . 2 . 4 - Les marqueurs de risque d’atteinte préclinique
      • 1.2 - Estimation du risque cardiovasculaire global chez un individu
    • 2 - Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives
      • 2.1 - Définitions
        • 2 . 1 . 1 - Prévention primaire
        • 2 . 1 . 2 - Prévention primo-secondaire
        • 2 . 1 . 3 - Prévention secondaire
      • 2.2 - Modalités de la prise en charge des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire
        • 2 . 2 . 1 - Le tabac
          • 2 . 2 . 1 . 1 - La dépendance au tabac
          • 2 . 2 . 1 . 2 - Le sevrage tabagique
          • 2 . 2 . 1 . 3 - Les modalités de sevrage tabagique
        • 2 . 2 . 2 - L’HTA (adapté des recommandations de la HAS 2005)
        • 2 . 2 . 3 - Prise en charge du patient diabétique de type 2 (adapté des recommandations de la HAS 2006)
        • 2 . 2 . 4 - Prise en charge du patient hyperlipidémique (adapté des recommandations de la HAS en 2005)
          • 2 . 2 . 4 . 1 - Les principales classes de médicaments indiquées dans la prise en charge des différentes dyslipidémies sont :
          • 2 . 2 . 4 . 2 - Facteurs de risque cardiovasculaire devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol
          • 2 . 2 . 4 . 3 - Les trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDLcholestérol doit être inférieur à 1 g/l
          • 2 . 2 . 4 . 4 - Les modalités de prise ne charge sont résumées dans l’algorithme décisionnel ci-dessous
        • 2 . 2 . 5 - Prévention primaire et secondaire des maladies cardio-et cérébrovasculaires par l'aspirine à faible dose
        • 2 . 2 . 6 - Traitement substitutif de la ménopause et prévention cardiovasculaire
      • 2.3 - Stratégie de prise en charge collectives et individuelles
        • 2 . 3 . 1 - Stratégie collective
        • 2 . 3 . 2 - Stratégie individuelle
        • 2 . 3 . 3 - L'évaluation du risque cardio-vasculaire
        • 2 . 3 . 4 - Calcul du risque cardio-vasculaire
        • 2 . 3 . 5 - Quatre catégories de risques sont définies par les recommandations Nord-Américaines
        • 2 . 3 . 6 - Comment individualiser les décisions thérapeutiques à partir du calcul du risque ?
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2 . 3 . 5  -  Quatre catégories de risques sont définies par les recommandations Nord-Américaines

• le très haut risque cardio-vasculaire, qui comprend les patients candidats à la prévention secondaire (après infarctus du myocarde ou AVC) mais aussi ceux candidats à la prévention primo-secondaire ayant une localisation extra-coronarienne de la maladie athéroscléreuse (atteinte carotidienne symptomatique, artériopathie, anévrisme de l’aorte abdominale)

• le haut risque cardio-vasculaire, qui comprend les patients à haut risque cardio-vasculaire absolu (>20% à 10 ans) ou les diabétiques candidats à la prévention primaire

• le risque cardio-vasculaire modéré, qui comprend les patients candidats à la prévention primaire ayant un niveau de risque moyen à 10 ans (10-20%) ou ayant 2 facteurs de risque cardio-vasculaire. Dans ce groupe, certaines données simples de l’examen clinique (index de pression systolique bras-cheville < 0.90 qui témoigne d’une atteinte vasculaire périphérique corrélée à une forte prévalence de maladie coronaire), les techniques d’imagerie non invasive (recherche de plaques athéroscléreuses en échographie en mode B, mesure de l’épaisseur intima-media) ainsi que la mesure de nouveaux marqueurs plasmatiques (CRP, homocystéine, fibrinogène, PAI-1… ) peuvent aider à identifier les candidats à une prévention cardiovasculaire plus agressive, mais le bénéfice de cette attitude thérapeutique reste non prouvée à ce jour.

• le risque cardio-vasculaire faible, qui comprend les patients candidats à la prévention primaire n’ayant qu’un seul facteur de risque cardio-vasculaire ou pas de facteur de risque.

L’accumulation de plusieurs facteurs de risque peut signifier une forte probabilité d’un accident à court terme, mais un seul facteur de risque peut augmenter fortement le risque sur le long terme.
Ainsi un sujet de 30 ans ayant une hypercholestérolémie a un risque absolu faible de faire un infarctus du myocarde dans les 10 ans, mais son risque relatif d’avoir une maladie coronarienne à 65 ans est élevé par rapport à un sujet ayant un cholestérol bas.

2 . 3 . 6  -  Comment individualiser les décisions thérapeutiques à partir du calcul du risque ?

Les meilleures options quant à la décision de traitement (qui traiter ?) et à la nature et à l’intensité du traitement (comment traiter ?) doivent être choisies sur la base de la balance entre les bénéfices et les risques et entre les coûts directs et indirects du traitement pour différents niveaux de risque absolu. Les co-morbidités et le profil général de risque décès ou de morbidité liés à d’autres pathologies que cardiovasculaire sont aussi à prendre en compte.

A partir des résultats des grands essais (mais aussi des études de cohorte), les risques relatifs et absolus de survenue d’un événement peuvent être calculés simplement. Ils représentent 2 formes d’expression différentes du risque qui permettent aux patients et aux médecins de mieux apprécier les avantages et les inconvénients d’un traitement.

Le risque relatif correspond à l’augmentation (par un facteur de risque) ou la réduction (par un traitement) de la probabilité de survenue d’un événement au sein d’un groupe de sujets par rapport à un groupe témoin. Un risque relatif compris entre 0 et 1 signifie que le risque diminue en présence du facteur et un risque relatif compris entre 1 et l’infini signifie que le risque augmente. Un risque relatif de 1 signifie que le facteur n’a aucun effet. Le rapport des cotes ou odds ratio exprime le même concept que le risque relatif mais il est calculé en terme de cotes [cote = p/(1–p) où p correspond à la probabilité d’un événement]. Cette mesure comporte des propriétés statistiques utiles et sert fréquemment dans les méta-analyses pour évaluer les effets individuels et globaux. Elle s’applique également aux études rétrospectives. Lorsque la probabilité est inférieure à 10%, l’odds ratio constitue une approximation acceptable du risque relatif.
La réduction du risque relatif correspond à la réduction proportionnelle exprimé en pourcentage du taux de survenue d’événements défavorables entre le groupe étudié et le groupe témoin au cours d’un essai thérapeutique.

L’incidence d’événements dans les deux groupes est un risque absolu. Ce risque constitue une probabilité et est exprimé en pourcentage.

La réduction du risque absolu correspond à la différence arithmétique entre le taux de survenue d’événements chez les sujets étudiés et les sujets témoins au cours de l’essai. La différence fondamentale entre les mesures absolues et relatives de l’efficacité d’un traitement tient au fait que les premières dépendent fortement du risque intrinsèque de la maladie : pour une réduction du risque relatif donnée, plus le risque de maladie est élevé, plus le bénéfice apporté par le traitement sera significatif.

Etablir des priorités de traitement dans le contexte de la prévention primaire pour les patients ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire multiples ou des co-morbidités peut être difficile. Les priorités peuvent être établies en intégrant le patient dans le processus décisionnel par une information claire, précise et simple à comprendre et en se posant plusieurs questions :

• Quel type de prévention (de l’insuffisance coronaire, l’AVC, la mort subite etc..) peut apporter le plus grand bénéfice au patient ?
• Quel est le niveau de risque du patient, et quelles sont les possibilités de le modifier ?
• Quelles sont les co-morbidités associées ?
• Quel est l’horizon estimé de l’espérance de vie ?
• Quelle est l’amplitude attendue du bénéfice escompté en fonction des différents traitements?
• Quel est la nature, la gravité et l’incidence des risques liés au traitements ?
• Quelle est la faisabilité du traitement, tenant compte de sa complexité, de sa disponibilité, et de ses coûts ?
• Quels sont les risques d’interaction médicamenteuse avec d’autres traitements ?
• Quel est le risque de non observance au traitement ?
• Quelle est le plus petit bénéfice perçu par le patient qui pour lui justifie les risques, les coûts et les inconvénients d’un traitement ?
• Quelles sont les préférences du patient et du médecin ?

Exemples de chartes pour l’évaluation du risque :
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