• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique
      • 1.1 - Identification des différents facteurs de risque d’athérosclérose
        • 1 . 1 . 1 - Les facteurs de risque constitutionnels (non modifiables)
        • 1 . 1 . 2 - Les facteurs de risque environnementaux modifiables
          • 1 . 1 . 2 . 1 - Les facteurs de risque comportementaux
          • 1 . 1 . 2 . 2 - Les déterminants biochimiques et biophysiques des facteurs de risque
          • 1 . 1 . 2 . 3 - Les nouveaux facteurs de risque biochimiques
          • 1 . 1 . 2 . 4 - Les marqueurs de risque d’atteinte préclinique
      • 1.2 - Estimation du risque cardiovasculaire global chez un individu
    • 2 - Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et collectives
      • 2.1 - Définitions
        • 2 . 1 . 1 - Prévention primaire
        • 2 . 1 . 2 - Prévention primo-secondaire
        • 2 . 1 . 3 - Prévention secondaire
      • 2.2 - Modalités de la prise en charge des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire
        • 2 . 2 . 1 - Le tabac
          • 2 . 2 . 1 . 1 - La dépendance au tabac
          • 2 . 2 . 1 . 2 - Le sevrage tabagique
          • 2 . 2 . 1 . 3 - Les modalités de sevrage tabagique
        • 2 . 2 . 2 - L’HTA (adapté des recommandations de la HAS 2005)
        • 2 . 2 . 3 - Prise en charge du patient diabétique de type 2 (adapté des recommandations de la HAS 2006)
        • 2 . 2 . 4 - Prise en charge du patient hyperlipidémique (adapté des recommandations de la HAS en 2005)
          • 2 . 2 . 4 . 1 - Les principales classes de médicaments indiquées dans la prise en charge des différentes dyslipidémies sont :
          • 2 . 2 . 4 . 2 - Facteurs de risque cardiovasculaire devant être pris en compte pour le choix de l’objectif thérapeutique selon les valeurs de LDL-cholestérol
          • 2 . 2 . 4 . 3 - Les trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le LDLcholestérol doit être inférieur à 1 g/l
          • 2 . 2 . 4 . 4 - Les modalités de prise ne charge sont résumées dans l’algorithme décisionnel ci-dessous
        • 2 . 2 . 5 - Prévention primaire et secondaire des maladies cardio-et cérébrovasculaires par l'aspirine à faible dose
        • 2 . 2 . 6 - Traitement substitutif de la ménopause et prévention cardiovasculaire
      • 2.3 - Stratégie de prise en charge collectives et individuelles
        • 2 . 3 . 1 - Stratégie collective
        • 2 . 3 . 2 - Stratégie individuelle
        • 2 . 3 . 3 - L'évaluation du risque cardio-vasculaire
        • 2 . 3 . 4 - Calcul du risque cardio-vasculaire
        • 2 . 3 . 5 - Quatre catégories de risques sont définies par les recommandations Nord-Américaines
        • 2 . 3 . 6 - Comment individualiser les décisions thérapeutiques à partir du calcul du risque ?
  • Version Enseignants
  • Version PDF
• Annexes
• Votre Avis
• Ressources Enseignants

• Aide
• Auteurs
• Contacts

Modalités de prise en charge des autres facteurs de risque chez les patients diabétiques de type 2

HTA
Le traitement de l’HTA chez les patients diabétiques réduit de façon majeure l’incidence des événements cardio-vasculaires sur un intervalle de temps court. De plus, on a démontré l’importance d’une attitude thérapeutique agressive vis à vis de l’élévation tensionnelle chez le patient diabétique même en l’absence d’albuminurie, en se fixant comme valeur cible une PAD sous traitement ≤ 80 mmHg par rapport à une valeur cible de PAD ≤90 mmHg. Ainsi, les valeurs cibles de la PA chez le diabétique de type 2 sont plus basses que chez l’hypertendu non diabétique et sont définies à ≤ 130 et 80 mmHg. Les modalités de prise en charge de l’HTA chez le patient diabétique de type 2 non protéinurique ont été abordées au chapitre précédent. Il faut ajouter que pour atteindre le niveau tensionnel recommandé (≤ 130/80 mmHg), l’association de plusieurs antihypertenseurs comprenant un diurétique thiazidique est pratiquement toujours nécessaire. En présence d’une protéinurie ≥ 1 g/24h , il faut l’abaisser en dessous de 0,5 g/24h.

Anomalies lipidiques :
L’incidence des événements cardio-vasculaires majeurs dans le groupe placebo des essais confirme que les diabétiques ont un très haut risque vasculaire. Celui-ci est réduit par les hypolipémiants, en particulier les statines.

Une thérapeutique hypolipidémiante est donc recommandée chez tout diabétique de type 2 qui a des anomalies lipidiques après obtention du meilleur contrôle glycémique possible. Les modalités de la thérapeutique hypolipidémiante seront abordées au chapitre suivant.

Aspirine :
L’aspirine à faible dose (= 100 mg/jour) est encore recommandée par la HAS en prévention primaire chez le patient diabétique de type 2 qui a d’autres facteurs de risque vasculaire associés. Néanmoins, plusieurs méta-analyses publiées entre 2009 et 2010 ne trouvent pas de bénéfice en termes de prévention cardiovasculaire primaire chez le patient diabétique.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2):

Indépendamment du statut tensionnel et albuminurique, la prescription d’une forte dose d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (ramipril 10 mg/jour) est justifiée chez des patients diabétiques de type 2 ayant un très haut risque cardio-vasculaire (essai micro-HOPE) afin de réduire l’incidence des événements cardio et cérébro-vasculaires majeurs. Les ARA2 (telmisartan) peuvent aussi être utilisés dans cette indication en particulier chez les patients intolérants aux IEC (essai ONTARGET).

Insulinorésistance et Prévention du diabète de type 2

Il est possible d’intervenir avant l’apparition du diabète de type 2, c’est à dire au stade d’insulinorésistance. Le syndrome d'insulinorésistance s'accompagne d'un risque majeur de survenue d’un diabète de type 2.

L’insulinorésistance est définie par une réduction de la réponse biologique à l’action de l’insuline. Les causes de la diminution de la réponse biologique à l’insuline sont mal comprises et font intervenir à la fois des prédispositions génétiques et des facteurs environnementaux. En résumé, le stockage et l'utilisation du glucose sont diminués au niveau musculaire alors qu'au niveau hépatique on observe une stimulation de la néoglucogénèse, les 2 phénomènes concourant à l’augmentation de la glycémie. Le syndrome d'insulinorésistance est aussi fréquemment associé à une obésité, des anomalies lipidiques et une HTA. C’est ce qu’on appelle le syndrome métabolique ou le syndrome X. L’ensemble concourt à un risque cardio-vasculaire accru.

Prévention du diabète de type 2
Il est important d'agir au plus tôt pour prévenir l'apparition d'un diabète. Les premières mesures préventives doivent être avant tout hygiéno-diététique. Une alimentation riche en fibres, en hydrates de carbone, pauvre en graisses saturées associée à une activité physique régulière et au sevrage tabagique et à une réduction de la consommation d'alcool et de sel, diminue de plus de 50 % le risque de développer un diabète de type 2 tout en réduisant le risque cardio-vasculaire. Il est donc indispensable de démarrer par ce type d'approche avant d'envisager une prise en charge médicamenteuse.

Des alternatives médicamenteuses sont possibles pour prévenir le développement du diabète de type 2.

• la metformine : La métformine a aussi un effet préventif sur le développement d'un diabète mais inférieur à celui de la prise en charge diététique
  

• les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase . Ils ont aussi un effet préventif de survenue d’un diabète de type 2 chez les patients ayant un test de tolérance au glucose anormal, mais leur utilisation est limitée par des effets secondaires digestifs gênants.
  

• les inhibiteurs de l'enzyme de conversion : Les IEC pourraient réduire la résistance à l'insuline au niveau des muscles squelettiques par un effet lié à la production de bradykinine et de NO. Ils pourraient aussi réduire la résistance à l'insuline au niveau hépatique et des adipocytes en réduisant la production hépatique de glucose et la production d'acides gras libres. Au cours de l'essai HOPE, le ramipril a réduit le risque relatif de développer un diabète de 35%. Les métaanalyses ont montré que les IEC et le ARA2 diminuaient le risque relatif de développer un diabète de 20 % environ. En revanche, cet effet bénéfique n’a pas été retrouvé dans l’essai DREAM qui testait spécifiquement l’hypothèse de la réduction du risque d’apparition de nouveaux cas de diabète par un IEC comparé à un placebo (différence non significative entre les 2 groupes).
  

• Les statines : Des résultats controversés montrent que les statines, hormis la pravastatine, pourrait augmenter le risque de diabète..