6  -  Démarche diagnostique

Elle doit garder à l’esprit que la cirrhose, l’insuffisance cardiaque et la carcinose péritonéale sont dans notre pays les principales causes d’ascite.

On doit simultanément confronter les données obtenues par :
– l’examen clinique (et notamment les données anamnestiques) et les données des examens sanguins de routine (voir plus haut) ;
– l’analyse complète du liquide d’ascite ;
– l’échographie abdominale.

La démarche diagnostique est illustrée par les figures 32.5 et 32.6.

Fig. 32.5. Démarche diagnostique commençant par la recherche des 3 principales causes d’ascite
Fig. 32.6. Démarche diagnostique permettant l’identification de causes rares d’ascite faciles à établir
Quand elles ont été écartées, il reste à affirmer ou à éliminer une tuberculose péritonéale et une tumeur péritonéale.

6 . 1  -  Des signes de cirrhose sont-ils présents ?

Si oui, le diagnostic d’ascite cirrhotique peut être posé lorsque :
– les caractéristiques du liquide sont compatibles (protéines < 25 g/L, absence de lipase et de triglycérides, lymphocytes < 700/mm3 , polynucléaires neutrophiles < 250/mm3 ), sans cellule anormale ;
– les veines hépatiques ne sont pas dilatées ;
– il n’y a pas de protéinurie > 3 g/24 h.
Lorsqu’une ascite est due à une cirrhose, les arguments cliniques, biologiques ou échographiques de cirrhose sont généralement présents sans qu’il soit nécessaire de recourir à des examens invasifs comme une biopsie hépatique ou une étude hémodynamique.

Cas particulier important : s’il y a des signes de cirrhose et que le taux de polynucléaires neutrophiles est > 250/mm3 , le diagnostic d’infection du liquide d’ascite (péritonite bactérienne spontanée) doit être posé.

Une fois établi le diagnostic d’ascite cirrhotique, il faut chercher un facteur déclenchant de la poussée d’ascite (causes de décompensation) et évaluer la fonction rénale et la natrémie.

6 . 2  -  Des signes d’insuffisance cardiaque sont-ils présents ?

Les veines hépatiques sont-elles dilatées ?

Si oui, le diagnostic d’ascite cardiaque peut être posé si :
– il n’y a pas de signes de cirrhose (notamment, s’il n’y a pas de circulation collatérale porto-systémique évidente à l’examen clinique ou échographique, voire endoscopique) ;
– le liquide d’ascite est riche en protides (> 25 g/L) ;
– il n’y a pas de protéinurie > 3 g/24 h.

L’échographie cardiaque permet de confirmer le diagnostic par une caractérisation de la cardiopathie sous jacente.

6 . 3  -  Des signes manifestes de cancer sont présents

Le diagnostic d’ascite maligne est porté si des cellules malignes sont mises en évidence par l’examen cytologique du liquide. Certains cancers, notamment de l’ovaire et de l’utérus, peuvent se révéler par une ascite.

6 . 4  -  Dans tous les autres cas

La détermination de la protéinurie des 24 heures, et de la lipase et des triglycérides dans le liquide d’ascite permet d’établir facilement les diagnostics respectifs de syndrome néphrotique, d’ascite pancréatique et d’ascite chyleuse. Il reste encore à en préciser la cause.

Lorsque ces diagnostics ne peuvent être établis, il faut chercher une tumeur maligne, et une tuberculose par des biopsies péritonéales dirigées soit sur une anomalie mise en évidence par imagerie non invasive, soit par une cœlioscopie.

(2) Management of Ascites Complicating Cirrhosis in Adults.

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