3  -  Physiopathologie et étiologie

Du liquide péritonéal est toujours présent bien qu’en très petite quantité, chez le sujet normal. Il est principalement issu du liquide interstitiel hépatique, passant à travers la capsule du foie. Le liquide interstitiel (et donc la lymphe) hépatique est riche en protéines parce que les capillaires sinusoïdes sont fenêtrés. Les lymphatiques sous-péritonéaux, principalement dans les régions diaphragmatiques, ont pour fonction de drainer ce liquide physiologique (fig. 32.1).

Les principaux mécanismes de formation de l’ascite sont (fig. 32.2) :
– la rupture intrapéritonéale d’un conduit liquidien ;
– une gêne à la résorption du liquide péritonéal ;
– un excès de production du liquide péritonéal.

Fig. 32.2. Principaux mécanismes de formation du liquide péritonéal physiologique dont les perturba- tions peuvent être à l’origine d’une ascite. Conduits liquidiens dont la rupture peut causer une ascite

3 . 1  -  Rupture intrapéritonéale d’un conduit liquidien

Ce mécanisme ne rend compte que d’une minorité des ascites rencontrées en pratique. Dans ce cas l’afflux de liquide est supérieur aux capacités de résorption péritonéale. La rupture peut porter sur un canal lymphatique mésentérique ou hépatique, un canal excréteur du pancréas, ou un uretère.

1. Rupture d’un canal lymphatique mésentérique

Ces canaux drainant la lymphe intestinale sont riches en chylomicrons (et donc en triglycérides) après un repas. Ils sont donc la source d’une ascite chyleuse, d’aspect lactescent (différent d’un aspect opalescent), dont le liquide est plus riche en triglycérides que le plasma.

Les principaux mécanismes de rupture d’un canal lymphatique mésentérique sont :
– les traumatismes chirurgicaux (principalement lors de l’abord transpéritonéal de l’aorte ou du rein) ;
– l’hyperpression lymphatique :
– résultant d’un obstacle sur la circulation lymphatique abdominale ou thoracique (lymphome, métastases ganglionnaires, radiothérapie abdominale, obstruction du canal thoracique, thrombose de la veine sous clavière gauche),
– la maladie de Waldenström qui induit une hyperviscosité de la lymphe,
– la cirrhose (qui produit une augmentation du débit lymphatique mésentérique en raison de l’hypertension portale),
– l’insuffisance cardiaque droite (qui augmente le débit lymphatique et diminue le drainage du canal thoracique en augmentant la pression veineuse centrale).

2. Rupture d’un canal lymphatique hépatique

Elle résulte principalement d’une plaie chirurgicale d’un lymphatique du pédicule hépatique notamment lorsque, au départ, le débit lymphatique hépatique est augmenté par une insuffisance cardiaque droite ou une cirrhose.

Le liquide d’ascite issu d’une brèche des canaux lymphatiques hépatiques est riche en protides (> 30 g/L) mais non en chylomicrons.

3. Rupture d’un canal excréteur du pancréas

Elle résulte d’une nécrose (après une pancréatite aiguë nécrosante) ou d’une hyperpression d’un canal pancréatique (au cours de la pancréatite chronique). Le liquide est riche en enzymes pancréatiques (lipase).

4. Rupture d’un uretère

Elle résulte d’un traumatisme de l’uretère (principalement chirurgical), ou d’une nécrose de sa paroi (après chirurgie sur la région ou par vascularite).

Le liquide est plus riche en créatinine que le plasma.

3 . 2  -  Gêne à la résorption du liquide péritonéal

1. Physiopathologie

Elle est la conséquence d’une obstruction des canaux lymphatiques sous-péritonéaux.  Ce mécanisme rend compte d’une part importante des ascites rencontrées en clinique.

Cette obstruction peut être secondaire à :
– une tumeur maligne du péritoine :
• une carcinose péritonéale (fréquente),
• un mésothéliome malin (très rare),
• un lymphome péritonéal (très rare) ;
– une tuberculose péritonéale.

2. Carcinose péritonéale

Les cancers de l’appareil digestif (à l’exception du carcinome hépatocellulaire) et le cancer de l’ovaire sont les principales causes de carcinose péritonéale.
Un syndrome d’obstruction intestinale incomplète est fréquent et doit être cherché.

Le liquide d’ascite est souvent riche en protéines (> 25 g/L) et en cellules. Le taux de leucocytes peut être élevé (> 250/mm3 ). L’examen cytologique montre inconstamment des cellules tumorales.

Un épaississement localisé ou étendu du péritoine pariétal ou viscéral doit être cherché par les examens d’imagerie.

(1) Prise en charge symptomatique de la carcinose péritonéale.

3. Mésothéliome péritonéal

C’est une cause très rare d’ascite. Le principal facteur favorisant est l’exposition aux fibres d’amiante. Le diagnostic doit être envisagé même en l’absence d’asbestose évidente.

Le liquide d’ascite est souvent riche en protéines (> 25 g/L) et en cellules. Le taux de leucocytes peut être élevé (> 250/mm3 ). L’examen cytologique montre inconstamment des cellules tumorales.
Un épaississement localisé ou étendu du péritoine pariétal doit être cherché par les examens d’imagerie de façon à en effectuer un prélèvement pour examen histologique.
4. Tuberculose péritonéale

L’ascite est une manifestation cardinale de la tuberculose péritonéale qui peut être associée à une tuberculose digestive ou d’un autre organe. En revanche, elle n’est que rarement associée à une tuberculose hépatique.

Le liquide est fréquemment riche en protéines (> 25 g/L) et en leucocytes (> 1 000/mm3 ). Les lymphocytes y prédominent (> 70 %). Toutefois, toutes ces caractéristiques peuvent manquer. La recherche de BK par l’examen direct est habituellement négative. La culture est rarement positive.

Le diagnostic est fait par la biopsie du péritoine sous cœlioscopie sur d’éventuelles granulations péritonéales avec mise en évidence de granulomes tuberculeux et mise en culture révélant du BK.

(2) Tuberculose péritonéale : les pièges diagnostiques.

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