5  -  Situations d'urgence en rapport avec une ascite

L’ascite peut être à l’origine de deux types de complications graves nécessitant un traitement urgent : l’infection du liquide d’ascite (ou péritonite bactérienne spontanée), et les complications mécaniques. Ces complications sont presque exclusivement rencontrées au cours de la cirrhose.

5 . 1  -  Infection du liquide d’ascite

Elle est rarement découverte de façon fortuite par l’examen systématique du liquide d’ascite en l’absence de signe d’appel.

Elle peut se manifester par :
– des douleurs abdominales, un iléus, une diarrhée ;
– un syndrome infectieux (fièvre, parfois frissons, hypothermie, polynucléose neutrophile ou augmentation des globules blancs chez un sujet leucopénique, augmentation de la CRP) ;
– un état de choc septique ;
– un ictère ;
– une insuffisance rénale ;
– une encéphalopathie ;
– une hémorragie digestive.

Chez tout malade atteint de cirrhose qui se complique ou qui s’aggrave, une ponction d’ascite en urgence doit donc être effectuée pour rechercher une infection.

L’infection spontanée du liquide d’ascite est monomicrobienne. Lorsque plusieurs espèces microbiennes sont mises en évidence dans le liquide d’ascite, il faut s’inquiéter d’une perforation du tube digestif et chercher un pneumopéritoine.

L’infection d’ascite est une complication grave, potentiellement mortelle. En outre, l’infection du liquide d’ascite témoigne toujours d’une cirrhose grave.

Pour ces raisons, dès le diagnostic fait par le compte des polynucléaires dans le liquide d’ascite > 250/mm3 , les mesures suivantes doivent être mises en œuvre :
– recherche d’une septicémie, d’une infection urinaire et d’une pneumopathie par hémocultures, ECBU, radiographie de thorax ;
– perfusion veineuse périphérique ;
– traitement antibiotique probabiliste, en attendant le résultat des études microbiologiques ;
– surveillance de l’état circulatoire et de l’état de conscience pour dépister précocement les signes d’un choc septique ou d’une encéphalopathie ;
– administration d’albumine pour prévenir la survenue d’un syndrome hépatorénal.

(3)  Paracentesis.

5 . 2  -  Complications mécaniques

1. Dyspnée

Elle peut être due simplement au volume de l’ascite ou à son association à un épanchement pleural (généralement droit). Dans les deux cas, le mécanisme de l’insuffisance respiratoire est un syndrome restrictif. Une ponction évacuatrice, accompagnée d’une expansion du volume circulatoire par de l’albumine, doit être effectuée en urgence.

2. Hernies pariétales

L’augmentation de pression abdominale peut être responsable de la formation de hernies inguinales ou ombilicales, sources potentielles des habituelles complications d’étranglement herniaire ou d’occlusion intestinale aiguë.
Les hernies ombilicales peuvent, en outre, se compliquer de  rupture, dont le diagnostic est évident. Cette rupture est d’autant plus grave qu’elle témoigne d’une insuffisance hépatique avancée (qui explique l’atrophie de la paroi cutanée en regard de la hernie).

(1) Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose.

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