Le traitement chirurgical traditionnel de la maladie hémorroïdaire repose sur une excision et/ou une résection pédiculaire du tissu vasculaire et de soutien des plexus hémorroïdaires. Cette méthode constitue le traitement de référence de la maladie hémorroïdaire parce que c’est celui pour lequel on dispose du recul le plus long, celui qui est le plus universellement enseigné et pratiqué.
On propose habituellement le traitement chirurgical après échec des traitements endoscopiques ou parce que la maladie anatomique est trop importante pour laisser espérer une efficacité du traitement endoscopique (hémorroïdes en permanence extériorisées).
1. Hémorroïdectomie pédiculaire
Le type d’intervention réalisée, en France, est celui d’une hémorroïdectomie pédiculaire visant à enlever les plexus hémorroïdaires externes et internes en trois paquets séparés sous anesthésie générale (hémorroïdectomie de type Milligan Morgan) (fig. 27.10). Cette intervention peut apparaître, à plusieurs égards, peu satisfaisante pour le malade parce que :
– le délai moyen de cicatrisation est long : il varie selon les séries de 42 à 70 jours ;
– les suites post-opératoires sont douloureuses : l’intensité de la douleur est supérieure à 5 cm (sur une échelle visuelle analogique de 10 cm) dans deux tiers des cas. Elle impose le recours aux dérivés morphiniques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens dans la plupart des cas.
2. Autres techniques
Le développement d’alternatives chirurgicales moins invasives et mieux tolérées que l’hémorroïdectomie classique est souhaitable.
a. Anopexie
L’amélioration technique apportée par les agrafeuses mécaniques circulaires pour anastomose digestive offre la possibilité de réaliser une résection de la muqueuse rectale à la partie haute des hémorroïdes internes, de leur tissu de soutien et une suture muco-muqueuse circulaire en un temps (anopexie) (fig. 27.11). L’avantage théorique de cette méthode est qu’elle ne réalise pas de plaie endocanalaire basse en zone cutanée sensible et qu’elle respecte totalement l’appareil sphinctérien. Cette méthode est mieux tolérée que la chirurgie classique et ses suites sont plus courtes.
On dispose encore d’un recul trop court avec cette technique (7 ans) pour qu’elle s’impose comme l’intervention chirurgicale de référence (risque de récidive mal évalué). Par ailleurs cette méthode ne peut être proposée à l’ensemble des malades souffrant d’une maladie hémorroïdaire (pas de prise en compte du plexus hémorroïdaire externe ou des affections associées comme la fissure anale).
(2) Circular stapled anopexy for haemorrhoidal disease: results.
(1) Hémorroïdopexie circulaire par agrafage.
b. Ligatures sous contrôle doppler
L’approche vasculaire du traitement chirurgical vise à effectuer plusieurs ligatures artérielles des pédicules hémorroïdaires. Le contrôle est obtenu par un guidage doppler et le recours à des points de sutures en « X » sur les zones où le signal est le mieux visible : 5 à 8 ligatures peuvent être positionnées à l’occasion d’une courte sédation.
On ne connaît pas actuellement le bénéfice de cette méthode par rapport aux autres alternatives chirurgicales décrites et il est difficile d’affirmer si l’amélioration symptomatique est le fait des ligatures artérielles ou des bourses effectuées au niveau de la paroi du bas rectum.
(3) Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy.
