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Fractures occlusofaciales de Le Fort
Les fractures occlusofaciales de Le Fort ont en commun de séparer à une hauteur variable le plateau palatin et la base du crâne. Elles mobilisent et déplacent l'arcade dentaire maxillaire, créant un trouble occlusal. Elles suivent classiquement la classification de Le Fort (fig. 4.47).
Toutes ces fractures passent par des cavités naturelles de la face (fosses nasales, sinus maxillaires, cellules ethmoïdales) et doivent donc être considérées comme des fractures ouvertes.
En raison de la violence du choc à l'origine des fractures, tous ces patients doivent être considérés comme des traumatisés crâniens, au moins légers.
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Fracture de Le Fort I
La fracture de Le Fort I détache le plateau palatin du reste du massif facial par un trait de fracture horizontal passant au ras de l'orifice pyriforme, brisant le septum nasal, les parois latérales des fosses nasales, les parois antérieures et postérieures des deux sinus maxillaires et le bas des processus ptérygoïdiens.
Physiopathologie
Choc sous-nasal violent.
Clinique
- Impotence fonctionnelle : aspect figé, bouche entrouverte, douleur faciale basse s'exagérant à la tentative d'occlusion.
- Trouble de l'articulé dentaire : contacts molaires prématurés bilatéraux et pseudo-béance antérieure par recul et bascule en bas et en arrière du plateau palatin (fig. 4.48).
- Palpation douloureuse du fond du vestibule supérieur.
- Ecchymose en « fer à cheval » au fond du vestibule supérieur.
- Épistaxis témoignant de plaies de la muqueuse des fosses nasales et/ou des hémo-sinus maxillaires.
- Mobilité isolée de l'ensemble de plateau palatin et de l'arcade dentaire supérieure par rapport au reste du massif facial, déclenchant une douleur exquise (fig. 4.49).
Une fracture sagittale médiane (disjonction maxillaire) ou paramédiane peut être associée, se traduisant éventuellement par une plaie de la fibromuqueuse palatine ou un hématome sous-muqueux.
L'examen du reste de la face est normal.
Radiographie
Clichés standards (Blondeau, Waters, massif facial de profil)
- Rupture de l'arrondi harmonieux des cintres zygomatomaxillaires bilatéraux.
- Hémo-sinus maxillaires bilatéraux.
- Recul, bascule en bas et en arrière du plateau palatin et fracture du processus ptérygoïdien sur le profil.
Scanner en coupes axiales et reconstructions frontales
Il est souvent nécessaire pour préciser les lésions.
Complications
Complications précoces
Elles sont peu nombreuses, en dehors d'une éventuelle épistaxis massive.
Complications tardives
- Séquelles occlusales : en l'absence de traitement bien conduit, un trouble séquellaire de l'occlusion dentaire peut être retrouvé.
- Séquelles mnésiques du fait du traumatisme crânien associé.
Principes thérapeutiques
- Antibioprophylaxie (fracture ouverte).
- Sous anesthésie générale.
- Réduction de la fracture en se fondant sur le rétablissement de l'occlusion dentaire préexistante et en tenant compte d'une éventuelle fracture sagittale associée qui tend à élargir l'arcade dentaire dans le sens transversal.
- Contention en position réduite soit par ostéosynthèse (vis et miniplaques) (fig. 4.50) soit, à défaut, par réalisation d'un blocage maxillomandibulaire associéà une suspension périzygomatique ou frontale (fig. 4.51) pendant six semaines.
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