4
-
Diagnostic des traumatismes des parties molles
4
.
1
-
Contusions de la face
Les contusions de la face se manifestent par une douleur, un œdème au point d’impact : lèvres, nez, paupières, joues. Les ecchymoses et les hématomes éventuellement associés ont tendance à diffuser le long des espaces celluloadipeux de la face et peuvent de ce fait être observés à distance du point d'impact initial.
Ces lésions peuvent entraîner une certaine impotence fonctionnelle, avec un aspect figé du visage. Elles sont généralement d’évolution spontanément favorable. Les hématomes volumineux nécessitent parfois un drainage chirurgical.
4
.
2
-
Plaies des parties molles
Plaies muqueuses
En bouche, elles s'observent essentiellement au niveau de la gencive attachée (fracture de la mandibule), au niveau de la fibromuqueuse palatine (fracture sagittale du maxillaire), de la langue (morsure à la suite d'un traumatisme sur le menton), du voile du palais (dues à des objets tenus en bouche au moment du traumatisme : crayon, sucette, par exemple), du plancher buccal antérieur et du palais (tentative d'autolyse arme tenue sous le menton).
Une sialorrhée réactionnelle est habituelle, surtout chez l'enfant.
Plaies péri-orificielles (lèvres, paupières, narines, oreilles)
Elles vont de la plaie superficielle uniquement cutanée ou muqueuse à la plaie transfixiante qui nécessitera un repérage précis des berges pour éviter tout décalage et une réparation attentive de tous les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux). Leur gravité tient à leur tendance à la rétraction cicatricielle, source d'ectropion au niveau des paupières (fig. 4.15) et/ou de sténoses orificielles.
Plaies cutanées de la face
Elles peuvent être superficielles ou profondes, franches ou contuses. Elles imposent de s'assurer de l'intégrité des organes nobles sous-jacents : nerf facial, conduit parotidien, vaisseaux faciaux (fig. 4.16).
Les plaies du nerf facial doivent être suturées sous loupe ou microscope après repérage des extrémités sectionnées.
Les plaies du conduit parotidien doivent être suturées sur un cathéter pour protéger la suture et éviter la sténose cicatricielle.
Les plaies du parenchyme salivaire, d’évolution habituellement favorable, peuvent se compliquer d'une collection ou d'une fistule salivaire secondaire, source d'infection.
Les plaies cutanées de l'angle interne de l’œil et du quart interne de la paupière inférieure doivent faire rechercher, outre une lésion du globe oculaire, une atteinte des voies lacrymales qui doivent être réparées sur un cathéter pour éviter la survenue d'un épiphora (larmoiement permanent ou intermittent) (fig. 4.17).
La réparation des plaies cutanées de la face impose une suture soigneuse, plan par plan (sous-cutané par fils résorbables, cutané par points séparés de fil monobrin ou par surjet intradermique), après parage économique des berges. La très bonne vascularisation du revêtement cutané facial permet habituellement la conservation des petits lambeaux cutanés.
Toute plaie aboutit à une cicatrice. Si la cicatrisation de première intention (c'est-à-dire lorsqu'une suture chirurgicale a pu être réalisée) des plaies de la face est habituellement rapide (de cinq à huit jours, date d'ablation des fils) en l'absence de complications (infection, désunion, nécrose des berges, etc.), la qualité esthétique de la cicatrice finale ne pourra être jugée qu’à l'issue de la phase active de la cicatrice (phénomènes inflammatoires physiologiques inhérents à tout processus cicatriciel), c'est-à-dire au bout d'un an en moyenne (dix-huit à vingt-quatre mois chez l'enfant).
Le pronostic esthétique de la cicatrice dépend de quatre facteurs essentiels :
- orientation de la plaie par rapport aux lignes de moindre tension cutanée (cf. fig. 1.11 au chapitre 1) : les plaies parallèles à ces lignes sont de bon pronostic. Les plaies perpendiculaires à ces lignes ont une nette tendance à l'hyperplasie cicatricielle, à l’élargissement progressif et à la rétraction, notamment dans les régions péri-orificielles ;
- intensité de la phase active : plus la phase active est intense (enfants), plus la cicatrice définitive sera large ;
- qualité de la suture : la suture de toute plaie, tout particulièrement au niveau de la face, doit respecter des règles de base : suture plan par plan (au minimum derme et épiderme), sans décalage des berges et sans tension excessive, utilisation de fils monobrins les plus fins possibles, ablation précoce des points épidermiques en cas d'utilisation de fil non résorbable ;
- éviction solaire stricte pendant toute la phase active de la cicatrice : les rayons UV ont pour effet de réactiver les phénomènes inflammatoires cicatriciels et d'induire une dyschromie cicatricielle définitive.
Le chirurgien n'a malheureusement que peu de possibilités d'interférer sur les deux premiers facteurs.
7/20
.jpg "Figure 4.15 Plaie faciale droite atteignant la paupière inférieure")
