7  -  Diagnostic des fractures de l’étage moyen de la face


L’étage moyen de la face est compris entre le plan occlusal et la base du crâne. Il peut être le siège de fractures sans ou avec répercussion sur l'articulé dentaire.

Fractures sans répercussion sur l'articulé dentaire

  • Fractures zygomatomaxillaires (anciennement dénommées « fractures du malaire »), latérofaciales.
  • Fracture isolée des parois de l'orbite, essentiellement du plancher de l'orbite (et/ou de la paroi médiale de l'orbite).
  • Fracture des os propres du nez.
  • Fractures centrofaciales complexes (fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaires, CNEMFO).

Fractures avec répercussion sur l'articulé dentaire (fractures occlusofaciales)

  • Fracture de Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III : il s'agit de fractures horizontales qui séparent l'arcade dentaire maxillaire de la base du crâne à des hauteurs variables. Elles sont parfois associées à des fractures sagittales médiane ou paramédianes du maxillaire au niveau du palais osseux. Toutes ces fractures sont la conséquence de traumatismes violents et le fragment osseux mobile subit, en cas de déplacement, une impaction vers le haut et une rotation antihoraire (vu de profil droit) sous l'effet du traumatisme initial et des contractions musculaires secondaires.
  • Fractures frontales : elles se situent à la limite supérieure du massif facial et tirent leurs particularités de la présence sous-jacente du sinus frontal.

L'ensemble de ces fractures peuvent s'associer entre elles et/ou avec des fractures mandibulaires pour aboutir à des fracas panfaciaux.

7 . 1  -  Fractures zygomatomaxillaires

Les fractures zygomatomaxillaires classiques (fractures-disjonction du zygoma) sont des fractures latérofaciales associant toujours trois foyers de fracture :

  • fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire irradiant vers le haut en direction de la margelle infraorbitaire et du plancher de l'orbite et vers le bas en direction du cintre zygomatomaxillaire ;
  • fracture de l'apophyse frontale du zygoma, le plus souvent en regard de la suture frontozygomatique ;
  • fracture de l'apophyse temporale du zygoma en regard de la coulisse temporale.
La localisation de ces trois foyers de fracture explique les signes cliniques de ces fractures.

L'existence d'une fracture des parois antérieure et supérieure du sinus maxillaire explique que ces fractures doivent être considérées comme ouvertes et qu'un risque infectieux (notamment intraorbitaire) est toujours présent.

Physiopathologie

Choc direct sur la pommette.

Clinique

À l'inspection
  • Épistaxis homolatérale : elle signe la présence de sang dans le sinus maxillaire (hémo-sinus).
  • Effacement du relief de la pommette homolatérale : il s'accompagne d'un élargissement de l'hémiface traumatisée et signe le déplacement de l'os zygomatique (fig. 4.37). Il est souvent masqué par l’œdème qui se met en place dans les heures qui suivent le traumatisme et qui persistera quelques jours.
  • Hémorragie sous-conjonctivale externe : elle s'explique par la diffusion sous-conjonctivale de l'hématome péri-fracturaire siégeant au niveau de la suture frontozygomatique.
  • Limitation douloureuse de l'ouverture buccale (trismus) : elle témoigne d'un embrochage du tendon du muscle temporal en regard de la fracture de l'apophyse temporale de l'os zygomatique.
  • Limitation des mouvements du globe oculaire (notamment en élévation) avec diplopie associée signant une atteinte (embrochage, incarcération) des muscles extrinsèques de l’œil (muscle droit inférieur notamment) au niveau des foyers de fracture des parois de l'orbite (plancher notamment) (fig. 4.38).
  • Énophtalmie et/ou dystopie oculaire : elles signent l'augmentation de volume de l'orbite liée à l'effondrement du plancher et/ou de la paroi externe de l'orbite. Elles sont habituellement masquées initialement par l’œdème et/ou la pneumorbite, voire un hématome intraorbitaire.
  • Un examen ophtalmologique initial (acuité visuelle, fond d’œil, test de Lancaster) est indispensable à la recherche d'une contusion associée du globe oculaire (plaie conjonctivale, contusion du muscle irien, hémorragie du vitré, décollement et/ou déchirure rétiniennes) et pour objectiver l’éventuelle diplopie.

L'existence d'une diplopie impose un scanner (reconstructions frontales) et la découverte d'une incarcération du muscle droit inférieur est une urgence thérapeutique.

Figure 4.37 Fracture de l’étage moyen : enfoncement de la pommette signant une fracture de l'os zygomatique droit
Figure 4.38 Fracture de l'os zygomatique droit

À la palpation

  • Décalage en « marche d'escaliers » en regard des foyers de fracture : rebord orbitaire inférieur, paroi externe de l'orbite au niveau de la suture frontozygomatique, cintre zygomatique au niveau de la région vestibulaire supérieure en regard du bloc prémolo-molaire signant le déplacement du zygoma.
  • Déclenchement d'une douleur exquise à ces endroits.
  • Parfois, mobilité nette du corps du zygoma.
  • Emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse) de la paupière inférieure, traduisant le passage d'air du sinus maxillaire dans l'orbite (pneumorbite) à travers la fracture du plancher de l'orbite, et dans les tissus sous-cutanés de la joue à travers la fracture de la paroi antérieure du sinus maxillaire. Cet emphysème résulte parfois d'un effort de mouchage ou d’éternuement (hyperpression intrasinusienne).
  • Hypoesthésie dans le territoire du nerf infra-orbitaire (V2) : joue, aile du nez, hémi-lèvre supérieure et hémi-arcade dentaire supérieure. Elle traduit la contusion ou la lésion de ce nerf en regard des fractures du plancher de l'orbite et/ou de la paroi antérieure du sinus maxillaire (foramen infraorbitaire).

Radiographie

Clichés standards

Les incidences standards antéropostérieures (Blondeau, Waters) et l'incidence axiale de Hirtz suffisent habituellement à confirmer le diagnostic (fig. 4.39).

Figure 4.39 Fracture de l'os zygomatique droit (incidence de Waters) montrant l'impaction et la rotation de l'os

  • Signes directs de fracture
• Décalage osseux sur la margelle infraorbitaire, souvent à cheval sur le foramen infraorbitaire.
• Décalage osseux au niveau de l'apophyse temporale du zygoma (cliché de Hirtz).
• Rupture et irrégularité du cintre zygomatomaxillaire.
• Diastasis de la suture frontozygomatique, trop bien visible.
  • Signes indirects
• Asymétrie de forme des contours orbitaires.
• Opacité du sinus maxillaire, liée à un hémo-sinus.
• Signe de la goutte : opacité arrondie appendue sous le plancher de l'orbite signant la hernie de graisse intraorbitaire dans le sinus maxillaire.

Scanner

Le scanner est nécessaire en cas de doute diagnostique (superpositions osseuses sur clichés standards, fracture peu déplacée) et très souvent utile, notamment en cas de signes fonctionnels oculaires, pour apprécier l'importance des fractures des parois orbitaires (du plancher notamment). Dans ce contexte, ce sont les reconstructions frontales et sagittales centrées sur l'orbite qui sont les plus informatives.

Forme clinique : fracture isolée de l'apophyse temporale de l'os zygomatique

Cette fracture résulte d'un choc latérofacial. La déformation est limitée au niveau de l'apophyse, la pommette étant restée en place. Le trismus est souvent au premier plan. Le bilan radiographique (incidence de Hirtz, scanner en coupes horizontales) montre l'enfoncement osseux caractéristique.

Complications

Complications précoces
  • Diplopie
La diplopie est initialement le plus souvent due à une incarcération du muscle droit inférieur dans le foyer de fracture du plancher de l'orbite.

Il s'agit d'une urgence thérapeutique. En l'absence de désincarcération dans les quelques heures qui suivent le traumatisme, la cicatrice musculaire (fibrose par ischémie musculaire) aboutie à une diplopie séquellaire le plus souvent définitive.

Dans de rares cas, la diplopie est d'origine neurologique (contusion ou lésion des nerfs oculomoteurs dans la fissure orbitaire supérieure) mais s'accompagne alors souvent de signes associés évocateurs (mydriase, ptosis). Le scanner permettra de préciser l'atteinte osseuse au fond du cône orbitaire.
  • Énophtalmie et dystopie oculaire
Elles s'expliquent par l'augmentation de volume de l'orbite liée à l'effondrement des parois latérale et surtout inférieure de l'orbite. En l'absence de réparation chirurgicale anatomique de ces parois, l’énophtalmie et la diplopie sont définitives.
  • Perte de l'acuité visuelle
Elle apparaît dans 3 % à 5 % des cas et s'explique par la contusion du globe au moment du traumatisme.
  • Cécité
La cécité est exceptionnelle mais redoutable. Elle s'explique soit par une contusion directe du nerf optique au niveau d'un trait de fracture irradié au canal optique soit par un hématome compressif intraorbitaire soit par une thrombose de l'artère centrale de la rétine. Dans tous ces cas, un scanner en urgence et un avis ophtalmologique précoce sont indispensables pour permettre de discuter une décompression chirurgicale de l'orbite rapide associée à une corticothérapie à hautes doses en urgence.
  • Hypoesthésie du V2
Elle s'explique par une atteinte du nerf au niveau de son trajet intraorbitaire et/ou au niveau de son émergence (foramen infraorbitaire). La réduction de la fracture, éventuellement associée à une libération du nerf au niveau du foramen, permet dans près de 80 % des cas une récupération complète de la sensibilité en plusieurs mois.
  • Complications infectieuses
Les fractures zygomatomaxillaires sont des fractures ouvertes en profondeur, dans le sinus maxillaire. Les complications infectieuses intraorbitaires, même si elles sont rares, sont toujours possibles et leur survenue est redoutable. Elles doivent faire discuter la mise en route d'une antibioprophylaxie.
  • Limitation de l'ouverture buccale
Initialement expliquée par un embrochage du tendon du muscle temporal au niveau de l'apophyse temporale de l'os zygomatique, elle est habituellement régressive après réduction de la fracture et rééducation. Si elle persiste, elle doit faire rechercher un contact prématuré entre le coroné et la face postérieure du zygoma (cal vicieux).

Complications tardives

  • Séquelles morphologiques : enfoncement de la pommette, énophtalmie, dystopie oculaire. La qualité du bilan clinique et radiologique initial ainsi que la prise en charge chirurgicale des fractures déplacées visant à rétablir une anatomie normale permettent de minimiser ce risque.
  • Diplopie résiduelle : elle ne peut être totalement prévenue, même en cas de prise en charge précoce, notamment en cas d’étiologie neurologique. La rééducation orthoptique et/ou le port de lunettes correctrices (verres à prisme) permettent d'en minimiser les conséquences.
  • Séquelles sinusiennes : sinusites post-traumatiques.
  • Séquelles sensitives : environ 20 % des hypoesthésies du nerf sous-orbitaire initiales ne récupèrent pas totalement et peuvent évoluer vers des névralgies, parfois invalidantes.

Principes thérapeutiques

  • Mise en route d'une antibioprophylaxie (fracture ouverte).
  • En cas de signes fonctionnels oculaires (urgence thérapeutique) ou de fracture déplacée (après fonte de l’œdème) : 
    • sous anesthésie générale ;
    • réduction de la fracture zygomatique au crochet de Ginestet (réduction percutanée) ou sous contrôle de la vue (réduction endobuccale) ;
    • stabilisation de la fracture si la réduction est instable à l'aide de plaque d'ostéosynthèse (suture frontozygomatique et/ou margelle infraorbitaire et/ou cintre zygomatomaxillaire) ;
    • exploration du plancher de l'orbite, désincarcération du muscle droit inférieur et réduction de la hernie graisseuse suivies, en cas de nécessité, d'une reconstruction du plancher (interposition d'un film résorbable, greffe osseuse ou grille titane en fonction du défect) ;
    • libération du nerf sous-orbitaire ;
    • en cas de baisse de l'acuité visuelle et/ou de cécité : décompression du nerf optique (par voie para-latéro-nasale ou neurochirurgicale) en urgence vraie après bilan scanographique minutieux et concertation multidisciplinaire.

Fractures zygomatomaxillaires
  • Signes :
    • Enfoncement de la pommette
    • « Marche d'escaliers » (rebord orbitaire inférieur)
    • Hypoesthésie du V2
  • Examen ophtalmologique soigneux
  • Radiologie :
    • Blondeau, Waters, Hirtz : signes directs et indirects évocateurs
    • Scanner en cas de doute et/ou de signes fonctionnels oculaires
  • Traitement :
    • Urgent en cas de signes fonctionnels
    • Antibioprophylaxie (fracture ouverte)

13/20