Source : T. Lebret, F. Cour. Impuissance : dysfonction érectile. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2004 :1–10 [Article 10-032-R-10]. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
- Pré-requis et Objectifs
- Cours
- Evaluations
- Annexes
Campus d'Urologie - Collège Français des Urologues
Item 122 (Item 338) – Troubles de l’érection
3 - Prise en charge initiale de la dysfonction érectile
3 . 1 - Information sexuelle
L’information se doit d’être claire, loyale et appropriée à propos notamment de la physiologie de l’érection, du mécanisme des pannes, du mécanisme de l’anxiété de performance, de la prévalence de la DE. Une évolution de la sexualité avec l’âge est une réalité qu’il faut expliquer au patient, tout en adoptant une attitude de réassurance et de dédramatisation.
3 . 2 - Conseils d’hygiène de vie
Il faut demander au patient de perdre du poids en cas de surpoinds. Il faut l’inciter à faire un sevrage tabagique et à lutter contre les addictions et contre la sédentarité.
3 . 3 - Lutte contre iatrogénèse
Il faut rechercher une imputabilité extrinsèque en parcourant la notice du médicament, les recommandations HAS et en assurant une revue de littérature et d’Internet.
Il faut établir une imputabilité intrinsèque en établissant un rapport chronologique entre la mise en place du traitement et l’installation de la DE.
En cas de traitement anti-hypertenseur, les deux classes le plus souvent incriminées sont les bêtabloquant et les diurétiques. Si le patient est coronarien ou diabétique, il faut toujours demander un avis cardiologique.
Intrication possible des troubles sexuels induits par le syndrome dépressif lui-même et le traitement antidépresseur. Ne pas hésiter à demander un avis psychiatrique obligatoire avant toute modification de traitement.
3 . 4 - Traitements pharmacologiques
1) Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5)
Il s’agit du traitement de référence en première intention. Ils facilitent, lors d’une stimulation sexuelle, la myorelaxation intracaverneuse et donc l’afflux sanguin vers le tissu érectile à l’origine de l’érection.
Trois molécules sont actuellement disponibles, non remboursées par la sécurité sociale :
- le sidanéfil (Viagra®) à la demande (prendre au moins une demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 heures) ;
- le tadafil (Cialis®) à la demande (prendre au moins une heure avant les rapports, efficace 36 à 48 heures) et quotidien ;
- le vardénafil (Lévitra®) à la demande (prendre au moins une demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 heures).
Le prix en pharmacie est libre et est en moyenne de 5 à 12 €/comprimé.
Le taux d’efficacité est de l’ordre de 65 à 85 %.
La principale contre-indication est la prise de dérivés nitrés et de médicaments donneurs de NO (nicorandil, molsidomine). Il existe dans ce cas un risque majeur d’hypotension pouvant être mortelle chez un patient coronarien.
Avant d’instaurer un traitement d’aide à l’érection, il est recommandé de vérifier l'aptitude physique pour le rapport sexuel (ex : réalisation facilement de 20 minutes de marche par jour ou de la montée de deux étages). Un avis cardiologique est indispensable en cas d’état cardio-vasculaire instable.
2) Injections intracaverneuses (IIC) de PGE1
La prostaglandine E1 (alprostadil) induit l’érection par l’intermédiaire de récepteurs intracaverneux, dont la stimulation provoque une relaxation du muscle lisse par augmentation de la concentration d’AMPc.
Elles sont indiquées en cas de contre-indication, d’échec ou d’intolérance du traitement oral, ou si le patient souhaite y passer spontanément ou s’il existe un problème financier lié au non-remboursement des IPDE5
Les effets secondaires rencontrés sont :
- la douleur essentiellement en début de traitement ;
- l’hématome au point de ponction, sans gravité ;
- les érections prolongées, voire un priapisme ;
- la fibrose localisée des corps caverneux.
Il n’y a pas de contre-indication dans les pathologies cardio-vasculaires, ni en cas de traitement anticoagulant.
Il faut réaliser au moins une injection test et un apprentissage en consultation (éducation thérapeutique).
Les injections intracaverneuses (figure 5) sont remboursées par la sécurité sociale dans certaines indications sur « ordonnance de médicament d’exception ». Ce remboursement concerne notamment :
- paraplégie et tétraplégie quelle qu’en soit l’origine ;
- traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires ;
- séquelles de la chirurgie (anévrisme de l’aorte, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale) ;
- séquelles de la radiothérapie abdomino-pelvienne ;
- séquelles de priapisme ;
- neuropathie diabétique avérée ;
- sclérose en plaques.
Figure 5 : Principes de l’injection intracaverneuse
3) Injections intra-urétrales de PGE1 : dispositif MUSE®
Il s’agit d’un bâtonnet à usage intra-urétral (figure 6).
Figure 6 : Injection intra-urétrale de prostaglandine
Source : T. Lebret, F. Cour. Impuissance : dysfonction érectile. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2004 :1–10 [Article 10-032-R-10]. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
4) Vacuum (érecteur à dépression)
Il s’agit d’une POMPE manuelle ou électrique (figure 7, pompe manuelle) permettant d’obtenir une rigidité de la verge par dépression de l’air environnant la verge flaccide. L’érection est ensuite prolongée par le placement d’un anneau souple positionné à la racine de la verge (‘cock ring’). Ce dispositif n’est pas remboursé par la sécurité sociale (250 à 400 €).
Figure 7 : Pompe à vide ou vacuum
5) Traitements chirurgicaux : implants péniens
Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux implants, un dans chaque corps caverneux entraînant une érection mécanique (figure 8). Certains systèmes sont hydrauliques : les implants sont reliés à une pompe placée dans le scrotum et à un réservoir placé dans l’espace prévésical qui permettent une alternance flaccidité-érection.
Figure 8a : Prothèse pénienne
Source : F. Audenet, M. Rouprêt. Dysfonction érectile : prise en charge diagnostique et thérapeutique. EMC - Endocrinologie-Nutrition 2012 : 1–11 [Article 10-032-R-10]. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Figure 8b : Prothèse pénienne
Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile.
Il s’agit d’un traitement de troisième ligne de la DE.
Les deux types de complications sont l’infection prothétique et les problèmes mécaniques nécessitant une ré-intervention.
4/8