D’après Droupy Ann Urol 2005, EMC
- Pré-requis et Objectifs
- Cours
- Evaluations
- Annexes
Campus d'Urologie - Collège Français des Urologues
Item 122 (Item 338) – Troubles de l’érection
2 - Critères diagnostiques d’une dysfonction érectile (DE)
2 . 1 - Définition-épidémiologie
1) Définition
Elle est définie par l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 MOIS.
2) Épidémiologie
Un homme sur trois a des troubles de l’érection après 40 ans. L’âge est un facteur de risque indépendant de DE. On estime que 70 % des couples ont une sexualité active à 70 ans. La DE est un symptôme sentinelle des maladies cardio-vasculaires et notament de coronaropathie. La prévalence de la DE augmente en cas de comorbidités comme l’HTA, le diabète, la dyslipidémie et l’obésité.
2 . 2 - Interrogatoire
1) Diagnostic positif
Le diagnostic se pose à l’interrogatoire. Il faut poser des questions simples comme : « Avez-vous un problème d’érection (ou manque de rigidité) pendant les rapports ? ».
Les patients abordent rarement le sujet spontanément mais sont prêts à répondre aux questions du médecin.
La question doit être posée par le médecin car il s’agit d’un facteur de gravité chez les patients ayant des cormorbidités. Le risque de mourir d’un événement cardio-vasculaire est deux fois supérieur chez un diabétique ou un hypertendu souffrant de DE par exemple.
2) Diagnostics différentiels des autres troubles sexuels
Il faut évoquer les diagnostics différentiels systématiquement à l’interrogatoire avec des questions simples portant sur :
- des troubles du désir, libido ;
- des troubles de l’éjaculation ;
- des troubles de l’orgasme ;
- des douleurs lors des rapports.
Des anomalies morphologiques, telles qu’une courbure de la verge gênant la pénétration (maladie de Lapeyronie) doit être recherchée. Parfois, le patient peut avoir l’impression que la taille de sa verge est insuffisante.
Il existe une association fréquente entre la DE et d’autre troubles sexuels. La complexité de la prise en charge peut nécessiter un avis spécialisé.
3) Caractérisation de la DE
Il faut faire préciser au patient :
- le caractère primaire (c’est-à-dire depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (c’est-à-dire après une période d’érections normales) ;
- le caractère inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel ;
- le caractère brutal (facteur déclenchant ?) ou progressif de la DE ;
- le caractère permanent ou situationnel (en fonction partenaire ?).
Il faut demander au patient s’il persiste des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.
4) Sévérité de la DE
Le délai entre l’apparition des troubles et la consultation doit être précisé. Plus la durée est longue, plus la prise en charge sera difficile.
La capacité érectile résiduelle équivalant à une rigidité suffisante pour une pénétration doit être mentionnée. La capacité érectile résiduelle est un facteur de bon pronostic.
Une évaluation par l’auto-questionnaire IIEF (International Index of Érectile Function), version courte, qui permet de classer la DE en DE sévère, DE modérée ou DE légère en fonction du score obtenu est recommandée. Elle permet de faire une évaluation simplifiée en grades de sévérité.
- DE sévère : score de 5 à 10
- DE modérée : score de 11 à 15
- DE légère : score de 16 à 20
- DE normale : score de 21 à 25
Il faut aussi évoquer la possibilité d’érections provoquées (masturbation) et s’enquérir de la persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.
5) Histoire sexuelle
Elle doit préciser l’existence de difficultés sexuelles lors des premières expériences et la notion d’abus sexuels, notamment dans l’enfance.
6) Évaluation du retentissement de la DE
L’impact sur la qualité de vie n’est pas obligatoirement proportionnel à la sévérité de la DE.
Il faut comprendre les raisons qui ont poussé le patient à consulter : une rencontre récente ? une demande de la partenaire ?
Il faut évaluer le contexte actuel affectif du patient et du couple.
Il faut se faire une idée du retentissement sur vie familiale ou professionnelle.
7) État du couple
Il faut apprécier les difficultés de couple ou l’éventuelle absence de partenaire, voire l’existence de relations extraconjugales.
Il faut obtenir des renseignements sur la/le partenaire : son âge, sa motivation sexuelle, l’existence de troubles de la sexualité, le statut hormonal (ménopause), les antécédents gynécologiques, les antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens ou sénologiques, et le mode de contraception utilisé.
8 Recherche de pathologies ou facteurs influençant ou aggravant la DEOn recherche des antécédents abdomino-pelviens comme la chirurgie, une irradiation ou un traumatisme.
En cas de diabète, il faut vérifier l’équilibre glycémique du patient et rechercher des complications macro- et/ou micro-angiopathiques associées.
Il faut explorer les autres facteurs de risque cardio-vasculaires : un âge supérieur à 50 ans, un tabagisme, une HTA, une dyslipidémie, des antécédents familiaux, une obésité androïde et une éventuelle sédentarité (figure 4).
Figure 4 : Étiologies de la dysfonction érectile : représentation synthétique
Il faut détecter des signes cliniques en faveur d’une pathologie athéromateuse comme une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une cardiopathie ischémique, un anévrisme aorte abdominale ou un antécédent d’accident vasculaire cérébral.
Il faut rechercher une affection neurologique : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, épilepsie, démence ou séquelles de traumatisme médullaire.
Une endocrinopathie peut parfois être mise en cause comme un déficit en testostérone lié à l'âge, une dysthyroïdie ou une maladie d’Addison.
Une affection hématologique peut entraîner la DE comme la drépanocytose, la thalassémie et l’hémochromatose.
Des troubles du sommeil peuvent contribuer à la DE comme le syndrome d’apnée du sommeil et l’insomnie.
Enfin une iatrogénie médicamenteuse est souvent à l’origine de la DE : antidépresseurs, neuroleptiques, bêtabloquants non sélectifs, anti-hypertenseurs (antialdostérone et diurétiques thiazidiques), inhibiteurs de la 5 α-réductase et anti-androgènes).
Des antécédents d’addiction à l’alcool ou à la drogue peuvent occasionner une DE.
Il faut également penser aux antécédents de troubles psychiatriques et à un syndrome dépressif.
Il faut être capable d’identifier une anxiété de performance sexuelle et tracer des événements de vie négatifs (chômage, décès, infertilité, divorce) ou positifs (naissance, promotion, nouvelle rencontre) dans les 6 mois avant l’apparition des troubles.
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