4 . 4  -  Résection endoscopique de la tumeur de vessie avec examen anatomopathologique des copeaux de résection

  • Indispensable au diagnostic histologique des lésions observées à la cystoscopie.
  • Détermine si l’on se trouve dans le cadre d’une tumeur superficielle (TVNIM) ou invasive (TVIM), et conditionne la suite de la prise en charge.

1) Type histologique

Dans 90 % des cas, les tumeurs de vessie sont des carcinomes urothéliaux (anciennement appelés carcinomes à cellules transitionnelles), c’est-à-dire des tumeurs développées à partir de l’urothélium vésical qui est l’épithélium de revêtement des voies excrétrices urinaires (haut et bas appareil). Ces tumeurs peuvent envahir le muscle ou l’épargner.

Les autres cancers (10 %) sont principalement des carcinomes épidermoïdes (6 %), rarement des adénocarcinomes, des carcinomes neuroendocrines ou des sarcomes.

2) Stade tumoral T
Bien que l’aspect macroscopique de la tumeur de vessie permette souvent d’orienter vers une TVNIM ou une TVIM, seul l’examen anatomopathologique confirme le diagnostic et précise le stade de la tumeur (Ta, T1 ou T2).

En cas de TVIM, la résection ne permet pas de préciser s’il s’agit d’un stade T2, T3 ou T4. Seule la pièce opératoire de cystectomie permettra une stadification définitive de la tumeur.

3) Grade tumoral
Il correspond au degré de différentiation de la TV et permet de prédire son agressivité (intérêt pronostique).

Les tumeurs sont classées en tumeur de bas grade (bon pronostic) et de haut grade (mauvais pronostic) (anciennement grade 1, grade 2 et grade 3).

Le grade tumoral est précisé pour toutes les tumeurs, TVNIM ou TVIM (tableau 1).

Tableau 1: Classification TNM 2009 des carcinomes urothéliaux de la vessie (UICC)
T (Tumeur)

Tx : tumeur primitive ne pouvant être classée ;

T0 : pas de tumeur primitive décelable ;

Ta : tumeur papillaire non invasive ;

Tis : carcinome in situ : « tumeur plane » ;

T1 : tumeur envahissant le chorion ;

T2 : tumeur envahissant la musculeuse ;

– T2a : tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne),

– T2b : tumeur envahissant le muscle profond (moitié externe) ;

T3 : tumeur envahissant le tissu péri-vésical ;

– T3a : envahissement microscopique,

– T3b : envahissement macroscopique (masse extra-vésicale) ;

T4 : envahissement d’un organe péri-vésical ou de la paroi ;

– T4a : prostate, utérus ou vagin,

– T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale.
N (Adénopathies régionales)

Nx : ganglions non évaluables ;

N0 : pas de métastase ganglionnaire.

Atteinte des ganglions hypogastriques, obturateurs, iliaques externes ou pré-sacrés :

– N1 : un seul ganglion atteint ;

– N2 : plusieurs ganglions atteints.

Atteinte des ganglions de l’iliaque commune :

– N3 : un ou plusieurs ganglions.
M (Métastases à distance)

– M0 : Pas de métastase à distance ;

– M1 : Présence de métastases à distance.

Recommandations en onco-urologie 2010 : Tumeurs urothéliales. C. Pfister, M. Rouprêt, H. Wallerand, J.-L. Davin, H. Quintens, L. Guy, N. Houede, S. Bernardini, S. Larré, C. Mazerolles, C. Roy, D. Amsellem, F. Saint, J. Irani, M. Soulié. Prog Urol, 2010, 20, S255–S274, suppl. 4.

4 . 5  -  Examens complémentaires du bilan d’extension


1) En cas de TVNIM

Aucun bilan d’extension n’est nécessaire pour la tumeur de vessie elle-même.

Cependant un uroscanner doit être réalisé afin de rechercher une localisation tumorale concomitante sur le haut appareil urinaire. Cet examen est d’autant plus recommandé que la tumeur initiale est volumineuse et de haut grade.

2) En cas de TVIM
En cas de tumeur envahissant le muscle, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et réalisation d'un temps tardi urinaire doit être réalisé et permet :

  • l’évaluation d’un éventuel retentissement sur le haut appareil urinaire (obstruction urétérale par la tumeur. Attention à la créatininémie) ;
  • la recherche d’une tumeur concomitante du haut appareil ;
  • l’évaluation de l’extension locorégionale et à distance de la tumeur : apprécie l’envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de voisinage, permet la recherche d’adénopathies métastatiques ou de métastases.

Aucun autre examen complémentaire n’est recommandé en pratique courante. Cependant, une scintigraphie osseuse peut être demandée en fonction des résultats du scanner thoraco-abdomino-pelvien et de l’examen clinique du patient (douleurs évocatrices de métastases osseuses).

Le bilan d’extension comprend une TDM thoraco-abdomino-pelvienne éventuellement associée à une scintigraphie osseuse.

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