4  -  Bilan initial

4 . 1  -  Interrogatoire


1) Recherche de facteurs de risque

Toute suspicion de tumeur vésicale doit faire rechercher des facteurs de risque à l’interrogatoire. L’anamnèse doit notamment explorer une exposition à des carcinogènes connus : tabac, exposition professionnelle, origine africaine pouvant faire suspecter un antécédent de bilharziose, irradiation pelvienne…

Enfin, il est important de noter : la date de début des symptômes, l’existence ou non d’un facteur déclenchant, la présence de signes irritatifs (penser à éliminer une inection urinaire), la recherche de signes d’une anémie chronique (asthénie, essoufflement), une altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), et d’autres signes évocateurs d’extension locorégionale et à distance.

Il faut également rechercher un antécédent de tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (uretère, cavités pyélocalicielles).

4 . 2  -  Examen physique


Il est peu contributif en cas de TVNIM. Dans la majorité des cas, les patients ne présentent qu’une hématurie isolée ou associée à des signes irritatifs. En cas de TVIM peuvent apparaître des signes d’extension locorégionale ou à distance, à rechercher systématiquement par un examen clinique général et urologique complet.

Les touchers pelviens sont faits systématiquement à la recherche d’un blindage pelvien.

La palpation abdominale et lombaire est indispensable (recherche d’une masse hypogastrique palpable correspondant à une tumeur volumineuse, de douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale).

La recherche de signes cliniques d’anémie est nécessaire (pâleur conjonctivale, polypnée…).

4 . 3  -  Examens complémentaires à visée diagnostique


Le bilan diagnostique initial comprend 3 examens : échographie de l'appareil urinaire, cytologie urinaire et cystoscopie.

1) Échographie de l’appareil urinaire par voie sus-pubienne

Elle doit être réalisée à vessie pleine. L’échographie peut méconnaître de petites lésions. Sa normalité ne dispense donc pas d’autres investigations.

2) Cytologie urinaire

La recherche de cellules tumorales dans les urines recueillies après la miction est essentielle à la prise en charge des tumeurs de la vessie. Il s’agit d’un examen anatomopathologique puisqu’il correspond à un examen au microscope de la morphologie des cellules. Sa normalité n’exclut pas le diagnostic de tumeur de vessie. Sa positivité traduit la présence d’une tumeur n’importe où dans la voie excrétrice urinaire.

3) Cystoscopie et RTUV en cas de tumeur visualiséea
→ L’endoscopie vésicale sous anesthésie locale

Il s’agit de l’examen de référence, réalisé en consultation sous condition d’un ecbu stérile.

L’endoscopie de la vessie (par cystoscopie rigide ou fibroscopie souple idéalement) permet de visualiser et de décrire les lésions : nombre, taille, topographie, aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale avoisinante. Il faut décrire précisément ces lésions par le biais d’une cartographie vésicale (schéma détaillé). Seule une fibroscopie normale permet d’exclure le diagnostic de tumeurs de vessie.

Attention, lorsque le patient est adressé avec une échographie évoquant fortement une tumeur vésicale, l’étape de la fibroscopie vésicale diagnostique avant la résection endoscopique est optionnelle.

→ La résection transurétrale de tumeur de vessie (RTUV)
En cas de tumeur visualisée à la fibroscopie ou à l’échographie, une cystoscopie sous anesthésie générale ou locorégionale est programmée au bloc au opératoire afin de réaliser une résection de la tumeur.

La résection doit être macroscopiquement complète (autant que faire se peut), et suffisamment profonde pour analyser le muscle vésical (le détrusor).

Les anticoagulants doivent impérativement être arrêtés avant l’intervention, l’ecbu doit être stérile.

La résection est à la fois un geste diagnostique (afin d’obtenir un examen anatomopathologique de la tumeur) et thérapeutique lorsque la tumeur n’infiltre pas le muscle.

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