1 . 3  -  Particularités thérapeutiques

1 . 3 . 1  -  Généralités


La prise en charge doit être entreprise par des praticiens spécialisés.

Seule l’expérience permet de connaître les délais de consolidation et de remise en charge, variables en fonction de l’âge, et d’éviter ainsi les pièges et les écueils.

Le traitement doit tenir compte :

  • de la présence du cartilage de croissance ;
  • du potentiel de correction spontanée de certains cals vicieux ;
  • de la durée de consolidation (d’autant plus courte que l’enfant est jeune) ;
  • du faible risque d’enraidissement articulaire.

La première urgence est le traitement symptomatique de la douleur.

Le traitement des fractures de l’enfant est avant tout orthopédique, avec réduction sous sédation et immobilisation par plâtre. Le traitement chirurgical est en revanche indispensable notamment en cas de fractures articulaires déplacées, et en cas d’interruption de la lignée des cellules germinales du cartilage de croissance (Salter III et IV).

Un suivi attentif de la reprise de croissance, de la consolidation et du remodelage est nécessaire pendant au moins 2 ans.

1 . 3 . 2  -  Modalités thérapeutiques


Premières mesures

La prise en charge de la douleur est une priorité (voir chapitre 69). La voie IV sera préférée en cas d’indication chirurgicale.

Dans l’éventualité d’un traitement chirurgical urgent, il convient également de mettre l’enfant à jeun et de recueillir un consentement écrit parental.

Priorité au traitement de la douleur.

Traitement orthopédique

  • Il s’agit du traitement de la majorité des fractures de l’enfant :
    • réduction sous sédation (aux urgences ou au bloc opératoire) ;
    • immobilisation par plâtre.
  • La possibilité de correction spontanée d’une déviation dépend de plusieurs paramètres :
    • type de déviation : les déviations dans le plan frontal et sagittal peuvent se corriger sous l’effet d’une croissance asymétrique du cartilage de croissance, mais pas les troubles rotatoires ;
    • âge de l’enfant : plus l’enfant est jeune, plus ses possibilités de correction spontanée sont grandes, car le potentiel de croissance résiduelle est plus important ;
    • proximité d’un cartilage de croissance à fort potentiel de croissance : il existe une activité plus importante « près du genou, loin du coude ».

Prépondérance du traitement orthopédique = réduction sous sédation et contention par plâtre.

Traitement chirurgical

  • Le traitement chirurgical est réservé à certaines indications :
    • les fractures ouvertes : pour réaliser un parage de la plaie (utilisation d’un fixateur externe) ;
    • les fractures avec déplacement important, compliquées ou irréductibles par manœuvres externes ;
    • les fractures articulaires (Salter III et IV) : pour obtenir une réduction parfaite afin d’éviter un décalage articulaire, source d’arthrose précoce ;
    • certaines fractures diaphysaires au-delà d’un certain âge (fémur, deux os de l’avant-bras) : pour permettre une réinsertion sociale et scolaire plus précoce.
  • La prise en charge curative chirurgicale comporte deux étapes :
    • réduction sous anesthésie générale ;
    • puis ostéosynthèse, généralement suivie d’une immobilisation.

Le type de traitement doit être adapté au contexte.

Aucun matériel d’ostéosynthèse ne doit ponter ou traverser le cartilage de croissance. Il existe en effet un risque d’épiphysiodèse, pouvant aboutir à des déviations axiales ou à des inégalités de longueur.

Toute fracture articulaire doit être opérée = réduction sous sédation et ostéosynthèse.

Autres mesures adjuvantes

La prescription d’un traitement antithrombotique préventif chez l’enfant immobilisé n’est pas justifiée avant la puberté, et est discutée après celle-ci (risque faible de complications thrombo-emboliques).

La prescription d’une kinésithérapie n’est pas non plus nécessaire à l’ablation de l’immobilisation (risque faible de raideur d’immobilisation par rapport à l’adulte).

Pas d’anticoagulation ni de kinésithérapie systématiques comme chez l’adulte.

1 . 3 . 3  -  Suivi de l’enfant


Évolution habituelle

La consolidation est plus facilement obtenue que chez l’adulte, généralement en 45 jours pour les métaphyses et épiphyses, et en 3 mois pour les diaphyses. Les fractures en motte de beurre peuvent n’être immobilisées que 3 à 4 semaines.

Surveillance étroite au décours immédiat d’une immobilisation plâtrée :

  • œdème, mobilité, coloration et chaleur cutanée ;
  • points d’appuis du plâtre ;
  • radiographie systématique à J8 pour dépister un déplacement secondaire en l’absence d’ostéosynthèse.

Le pronostic fonctionnel est bon chez l’enfant, les capacités de remodelage sont d’autant plus grandes que l’on est près d’un cartilage de croissance très fertile (près du genou, loin du coude).

Complications

  • Complications immédiates possibles :
    • une ouverture cutanée ;
    • des lésions vasculonerveuses.
  • Principales complications secondaires possibles :
    • un déplacement secondaire sous plâtre ;
    • un syndrome des loges (compression sous plâtre ou œdème lié à la fracture) ou un syndrome de Volkmann.
  • Principales complications à distance possibles :
    • une inégalité de longueur des membres (liée à l’allongement osseux post-fracturaire, dit vicariant, ou à une épiphysiodèse) ;
    • un pont d’épiphysiodèse (par atteinte de la zone germinale du cartilage de croissance : Salter III, IV, V) : pont central avec arrêt de croissance de l’extrémité atteinte, pont périphérique avec désaxation ;
    • un cal vicieux.

Surveillance d’un enfant sous plâtre : clinique, cliché de contrôle à J8.

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