• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Fractures de l’enfant
      • 1.1 - Particularités épidémiologiques
        • 1 . 1 . 1 - Généralités
        • 1 . 1 . 2 - Circonstances
      • 1.2 - Particularités diagnostiques
        • 1 . 2 . 1 - Enquête clinique
        • 1 . 2 . 2 - Enquête paraclinique
      • 1.3 - Particularités thérapeutiques
        • 1 . 3 . 1 - Généralités
        • 1 . 3 . 2 - Modalités thérapeutiques
        • 1 . 3 . 3 - Suivi de l’enfant
      • 1.4 - Spécificités des fractures du coude et de la cheville
        • 1 . 4 . 1 - Fractures du coude
        • 1 . 4 . 2 - Fractures de la cheville
    • 2 - Traumatisme crânien
      • 2.1 - Généralités
      • 2.2 - Évaluation de la gravité et des complications précoces
        • 2 . 2 . 1 - Anamnèse
        • 2 . 2 . 2 - Examen physique
        • 2 . 2 . 3 - Imagerie cérébrale
      • 2.3 - Modalités de prise en charge
        • 2 . 3 . 1 - Mesures thérapeutiques urgentes
        • 2 . 3 . 2 - Algorithme décisionnel
        • 2 . 3 . 3 - Consignes de surveillance
    • 3 - Annexes
      • 3.1 - Point de vue de l’expert
      • 3.2 - Référence
  • Version PDF
• Annexes

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1 . 2  -  Particularités diagnostiques

1 . 2 . 1  -  Enquête clinique

• Caractéristiques de l’enfant :
  • âge ;
  • antécédents orthopédiques ;
  • côté dominant ;
  • statut vaccinal (tétanique).

• Circonstances du traumatisme :
  • mécanisme lésionnel ;
  • contexte (accident, sport) ;
  • éventuels facteurs de risque de maltraitance.

• Examen clinique :
  • évaluation de la douleur ;
  • attitude antalgique, impotence fonctionnelle ;
  • déformation osseuse ;
  • signes locaux : œdème, ecchymose, douleur à la palpation ;
  • complications immédiates : ouverture cutanée, anomalies vasculonerveuses.

Mécanisme lésionnel, évaluation de la douleur, complications vasculonerveuses.

1 . 2 . 2  -  Enquête paraclinique

Généralités

Le diagnostic de fracture repose sur la réalisation systématique de radiographies standards.

Il faut demander des clichés radiographiques avec incidences de face et de profil, englobant les articulations sus- et sous-jacentes, centrées sur les zones douloureuses.

Il n’est pas nécessaire de prescrire systématiquement des clichés du membre controlatéral dans le cadre des fractures chez l’enfant.

Les clichés doivent être répétés à la moindre discordance clinico-radiographique.

La maquette cartilagineuse étant radiotransparente, toute forte suspicion diagnostique sans signe radiographique précoce impose d’immobiliser l’enfant dans un premier temps.

Outre la visualisation directe du trait de fracture, la recherche de signes indirects sur les clichés peut s’avérer utile au diagnostic : refoulement des liserés graisseux périarticulaires en faveur d’une hémarthrose (coude, cheville), modification des rapports articulaires habituels, œdème des parties molles.

Pas de cliché bilatéral et comparatif systématique en traumatologie pédiatrique.

Signes indirects de fracture : refoulement des liserés graisseux périarticulaires.

Sémiologie propre à l’enfant

Certains traits de fracture ou déplacements sont spécifiques à l’enfant :

• fracture sous-périostée : fracture de l’os mais intégrité du périoste ;
• fracture en bois vert : rupture de l’os (corticale et périoste) dans le versant convexe de l’incurvation, avec persistance d’une continuité corticale/périoste dans la concavité (fig. 71.1) ;
• déformation plastique : incurvation pathologique sans rupture corticale (fréquente à l’avant-bras) ;
• fracture en motte de beurre : tassement métaphysaire par impaction de la diaphyse (fig. 71.2) ;
• décollement épiphysaire : atteinte du cartilage de croissance (fig. 71.3).

Figure 1 : Fracture en bois vert du radius distal

Figure 2 : Fracture en motte de beurre du fémur

Figure 3 : Décollement épiphysaire Salter II du radius distal

La classification de Salter et Harris permet de classer les types de décollements épiphysaires (fig. 71.4) :

• type I : décollement épiphysaire pur :
  • trait entre cartilage de croissance et métaphyse,
  • respect du cartilage de conjugaison ;

• type II : décollement associé à une fracture métaphysaire :
  • trait en partie entre cartilage de croissance et métaphyse,
  • avec traversée d’une partie de la métaphyse ;

• type III : décollement associé à une fracture éphysaire :
  • trait en partie entre cartilage de croissance et métaphyse,
  • avec traversée du cartilage de conjugaison et de l’épiphyse ;

• type IV : décollement associé à une fracture métaphyso-épiphysaire :
  • trait en partie entre cartilage de croissance et métaphyse,
  • avec traversée d’une partie de la métaphyse, du cartilage de conjugaison et de l’épiphyse ;

• type V : écrasement du cartilage de croissance (diagnostic a posteriori).

Figure 4 : Classification de Salter et Harris (schémas de Jacques Lefort)

Le diagnostic radiographique peut être difficile dans certains cas particuliers.

Une fracture de localisation épiphysaire peut passer inaperçue chez le jeune enfant. Les épiphyses sont en effet cartilagineuses (non visibles à la radiographie) et le noyau d’ossification petit (s’il est apparu). Une radiographie comparative peut être utile pour préciser la forme et la situation normale des noyaux épiphysaires.

Une fracture en cheveu, siégeant le plus souvent au niveau du tiers inférieur du tibia et sans déplacement, n’entraîne qu’un retentissement clinique mineur à type de boiterie et de douleur localisée à la palpation de la diaphyse tibiale. Elle est parfois plus visible sur des clichés de 3/4 puis peut se traduire par l’ossification secondaire de l’hématome sous-périosté (vers J15).

Une fracture de fatigue, siégeant au niveau du tibia ou des métatarsiens chez un enfant sportif ou très actif, n’est pratiquement jamais décelable initialement à la radiographie. Elle peut être évoquée à la scintigraphie et confirmée par le scanner.

Il est également important de distinguer les fractures sur os pathologique (voir supra).

Fractures pédiatriques : fractures sous-périostées, fractures en bois vert, déformations plastiques, fractures en motte de beurre, décollements épiphysaires (classification de Salter et Harris).