2 . 2  -  Prévenir et traiter les manifestations douloureuses

2 . 2 . 1  -  Prévention des manifestations douloureuses liées aux soins


Moyens médicamenteux (Afssaps, 2009)

Les solutions sucrées orales sont utilisées avant l’âge de 7 mois.

Les solutions de saccharose 24 % ou de glucose G30 % (1 à 2 mL) sur une tétine (association à la succion) sont recommandées. Elles diminuent la douleur provoquée par les ponctions veineuses. Un délai de 2 minutes doit être respecté avant le soin douloureux. La durée de l’analgésie est de 5 à 7 minutes.

L’allaitement maternel a été montré comme une alternative efficace.

Le MEOPA ou mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote (Kalinox®, Entonox®) est un moyen antalgique très utilisé en France, ayant obtenu une AMM dès le plus jeune âge.

Il s’agit d’un produit de référence pour les actes et soins douloureux chez l’enfant : perfusion, ponction veineuse, ponction lombaire, myélogramme, sondage vésical, pansement de brûlure, biopsie rénale…

L’inhalation doit durer au minimum 3 minutes et peut être poursuivie pour une durée < 30 minutes. Les effets indésirables sont réversibles en quelques minutes à l’arrêt du traitement : nausées/vomissements, sédation.

La méthode doit être acceptée par l’enfant. Ses principales contre-indications sont : une HTIC, des troubles de conscience, une oxygénodépendance, un pneumothorax, un traumatisme craniofacial.

La crème EMLA® est autorisée chez le nouveau-né à partir de 37 SA.

Elle constitue un moyen antalgique efficace en cas de geste avec effraction cutanée. Son application topique sous pansement occlusif permet une anesthésie sur 3 mm de profondeur au bout de 1 h, et sur 5 mm au bout de 2 h.

En cas de soins douloureux : solutions sucrées orales, MEOPA, crème EMLA®.

Moyens non médicamenteux

Le comportement des soignants est un élément fondamental.

La manière avec laquelle on va s’adresser à l’enfant est très importante. Il faut éviter les négations du type « cela ne te fera pas mal » qui augmentent l’anxiété de l’enfant (il n’écoutera que le mot « mal »).

Il est conseillé de déplacer l’attention de l’enfant sur autre chose que la zone concernée par le geste, afin qu’il « écoute » moins cette partie du corps.

D’autres moyens non médicamenteux peuvent être proposés, seuls ou en association :

  • méthodes physiques :
    • exercice, kinésithérapie et massage, acupuncture, toucher,
    • neurostimulation transcutanée (TENS), traitements locaux (chaud/froid) ;
  • méthodes cognitivo-comportementales :
    • relaxation, distraction, imagerie visuelle,
    • biofeedback, hypnose.

Le biofeedback est une méthode permettant d’agir sur une fonction physiologique associée à la douleur par la visualisation de celle-ci grâce à un monitoring. Par exemple, la visualisation par l’enfant de sa fréquence cardiaque va lui permettre d’identifier que le stress ou la douleur l’augmente, mais que la relaxation la ralentit. L’enfant va alors expérimenter des techniques efficaces sur sa douleur et ses conséquences.

L’hypnose est une méthode permettant d’atteindre un état de conscience différent de l’état de veille habituel (état de veille paradoxal décrit par Roustang), pouvant se rapprocher de l’état de pré-endormissement. L’enfant va donc, tout en restant parfaitement conscient, pouvoir lâcher prise par rapport à ses mécanismes de contrôle habituels, créant un état favorable à la suggestion analgésique. Il peut aussi apprendre à modifier sa perception de la douleur et s’aider grâce à l’auto-hypnose.

Moyens non médicamenteux : méthodes physiques, distraction, relaxation, biofeedback, auto-hypnose.

2 . 2 . 2  -  Principes de traitement des manifestations douloureuses


Moyens médicamenteux

L’objectif premier est d’obtenir une analgésie rapide.

La molécule est choisie en fonction du mécanisme (douleur nociceptive, douleur neuropathique), de l’intensité et de l’étiologie de la douleur.

Par exemple, une douleur de colite spasmodique, même cotée à 10/10, ne justifie pas la prescription d’un morphinique ; alors que dans une douleur de pancréatite aiguë, celle-ci est indiscutable.

  • Antalgiques des paliers I, II et III (OMS) pour les douleurs nociceptives :
    • palier I : douleurs légères à modérées (EVA ≤ 3) ;
    • palier II : douleurs modérées à sévères (4 ≤ EVA ≤ 6) ou si résistance au palier I ;
    • palier III : douleurs sévères (EVA ≥ 7) ou si résistance au palier II.
  • Autres :
    • co-analgésiques : antispasmodiques, anxiolytiques, myorelaxants ;
    • si douleurs neuropathiques : antidépresseurs tricycliques, ± anticonvulsivants.

Moyens non médicamenteux

Le recours aux méthodes physiques et cognitivo-comportementales (déjà explicitées) peut s’avérer utile.

Antalgique adapté à l’âge, au mécanisme, à l’intensité et à l’étiologie de la douleur.

2 . 2 . 3  -  Critères de surveillance d’un traitement antalgique


L’objectif de la prise en charge antalgique est de ramener l’EVA à une valeur ≤ 3/10, et d’obtenir la reprise des activités de base de l’enfant (bouger, jouer, dormir, manger, parler).

Toute intervention doit conduire à une réévaluation utilisant la même échelle d’évaluation. Il est nécessaire de toujours prévoir une prescription anticipée (ordonnance évolutive) si la douleur est insuffisamment soulagée, en utilisant des seuils précis.

En cas de prise en charge ambulatoire (étiologie bénigne, douleur contrôlée avec des antalgiques simples), les parents doivent recevoir des informations précises mentionnant sur l’ordonnance : les prises systématiques pendant un temps déterminé, les modalités d’évaluation de la douleur et ses horaires, les consignes de changement de palier médicamenteux.

Une augmentation des doses et/ou un changement de palier médicamenteux doivent conduire cependant à rechercher une complication de l’affection causale ou un autre événement intercurrent.

Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par morphine est indispensable (voir § III. A. 3. Palier III : morphine).

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