2  -  Prise en charge des manifestations douloureuses

2 . 1  -  Repérer les manifestations douloureuses

2 . 1 . 1  -  Abord et examen de l’enfant douloureux


Il s’effectue en fonction de l’âge de l’enfant et du contexte.

Il convient d’établir une relation thérapeutique de qualité avec l’enfant et sa famille dès le début de la prise en charge. Cela nécessite de l’expérience, du temps, une qualité d’écoute et de l’empathie.

Le soignant doit chercher à faire préciser :

  • les circonstances de survenue de la douleur et son mode évolutif ;
  • les caractéristiques sémiologiques, l’intensité douloureuse à l’aide d’échelles ;
  • l’influence de facteurs calmants ou aggravants et la réponse aux antalgiques ;
  • les répercussions de la douleur sur la vie de l’enfant, les bénéfices secondaires éventuels.

La douleur peut être surévaluée en cas d’environnement anxiogène.

Elle peut être sous-évaluée en cas de douleurs intenses (motricité figée), douleurs chroniques (composante dépressive), maladies sévères (incompréhension du recours aux outils d’évaluation), situations de handicap.

Abord d’un enfant douloureux : expérience, temps, qualité d’écoute et empathie.

2 . 1 . 2  -  Repérage et évaluation de la douleur par des outils d’évaluation adaptés à l’âge


Nouveau-né et enfant d’âge préverbal (< 2 ans)

Les parents peuvent avoir noté des changements de comportement.

Les signes cliniques d’examen peuvent être :

  • des modifications des constantes : FC, FR, PA (mais peu spécifiques) ;
  • des modifications du comportement de l’enfant :
    • pleurs, cris (non spécifiques),
    • visage : froncement des sourcils et des paupières, accentuation des sillons nasolabiaux,
    • corps : agitation transitoire, crispation des doigts et des orteils, mouvements du tronc,
    • troubles du sommeil et de la relation avec l’entourage immédiat (désintérêt),
    • difficultés voire impossibilité à obtenir un réconfort (pleurs inconsolables).

L’observation du comportement de l’enfant est donc un temps essentiel.

Les manifestations corporelles et les modifications des traits du visage sont les plus spécifiques et sont intégrées dans les échelles d’évaluation de l’intensité douloureuse utilisées à cet âge.

Les échelles utilisées à cet âge font appel à une hétéro-évaluation :

  • pour les douleurs aiguës : DAN, NFCS ;
  • pour les douleurs chroniques : EDIN.

Nouveau-né et nourrisson : hétéro-évaluation par observation du comportement.

Enfant âgé de 2 à 6 ans

Le rôle de l’entourage familial est très important à ces âges.

Les parents peuvent expliquer l’histoire de l’enfant, parler de sa personnalité et de ses goûts, ainsi que de ses manières de faire face à la douleur (le coping). Leur présence permet notamment de rassurer l’enfant. Le « doudou », le jeu peuvent aussi faciliter le dialogue et être un allié très utile.

Chez l’enfant d’âge < 4 ans, on fait appel à des échelles d’hétéro-évaluation :

  • aux urgences : EVENDOL ;
  • en postopératoire : CHEOPS, OPS ;
  • pour les douleurs chroniques : DEGR, HEDEN.

Entre les âges de 4 et 6 ans, une auto-évaluation peut être proposée.

Celle-ci est parfois difficile à obtenir. Afin de s’assurer que l’enfant a bien compris ce que l’on attendait de lui, il est préférable d’utiliser deux échelles différentes d’auto-évaluation (échelle des visages, échelle verbale simple), et d’en confronter les résultats. Seuls des résultats cohérents sont exploitables.

Lorsque cette auto-évaluation n’est pas possible ou interprétable, il faut avoir recours à une échelle d’hétéro-évaluation (voir supra).

Enfant d’âge ≥ 4 ans : proposition d’une échelle d’auto-évaluation de la douleur.

Enfant âgé de plus de 6 ans

L’évaluation de la douleur est proche de celle de l’adulte.

La personnalité de l’enfant, le contexte psychologique, les expériences douloureuses, les apprentissages familiaux et culturels, la recherche de contrôle influencent le vécu et l’expression de la douleur.

L’auto-évaluation douloureuse est habituellement possible et fiable à cet âge, en l’absence de trouble de la communication ou de déficit cognitif (enfant handicapé).

Différentes échelles d’auto-évaluation sont disponibles :

  • échelle visuelle analogique = EVA (méthode la plus utilisée) ;
  • dérivés de l’EVA : échelles numériques, échelles simples de vocabulaire, jetons, cubes ;
  • échelle verbale simple ;
  • échelle des visages = FPS-R (fig. 69.1) ;
  • Questionnaire Douleur de St Antoine = QDSA.
Figure 1: Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)

Prendre du temps avec l’enfant est fondamental pour cerner la douleur.

Le report des douleurs sur un dessin du corps humain est une méthode non verbale, permettant de connaître la ou les localisations des douleurs (en tenant compte des risques de confusion droite/gauche), et d’en faire préciser l’intensité et le type.

Échelles d’auto-évaluation les plus utilisées : EVA, échelle des visages, dessin.

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