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Prendre en charge un accès palustre
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Orientation
L’hospitalisation est systématique en cas de diagnostic d’un accès palustre simple chez l’enfant. Elle peut se dérouler en unité d’hospitalisation de courte durée.
La prise en charge d’un accès grave doit s’effectuer en réanimation. Les enfants ayant un accès simple avec une intolérance digestive, doivent être hospitalisés en unité de surveillance continue ou en réanimation pédiatrique et bénéficier d’un traitement antipaludique par voie intraveineuse.
Hospitalisation systématique en raison du risque d’évolution rapide vers un accès palustre grave.
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Modalités thérapeutiques
Actualités
La prise en charge initiale d’un accès palustre est synthétisée dans la figure 27.2.
Un traitement par quinine IV était recommandé jusqu’à 2011 chez les enfants ayant un accès grave. Depuis 2012, un traitement par artésunate IV (ATU) est préconisé car sa tolérance en particulier au niveau glycémique et cardiaque est meilleure que la quinine IV. Son efficacité est comparable voire meilleure en terme de mortalité (études en zone d’endémie chez l’adulte et l’enfant) et son utilisation en pratique plus simple que la celle de la quinine IV.
Antipaludique oral
Les médicaments de première ligne chez l’enfant sont :
- l’arthéméther-luméfantrine (Riamet® ou Coartem®) en 6 prises réparties en 3 jours ;
- la dihydroartémisinine pipéraquine (Eurartesim®) en 1 prise 3 jours de suite ;
- l’atovaquone-proguanil (Malarone®) en 1 prise pendant 3 jours ;
- la méfloquine (Lariam®) en 3 prises pendant 1 jour ;
Contrairement à l’adulte où elle n’est plus utilisée du fait des risques de cardiotoxicité (troubles de la conduction liés à une augmentation du QT), l’halofantrine (Halfan®) peut être administrée en seconde ligne par des équipes spécialisées. Il s’agit du seul antipaludique ayant une présentation en suspension adaptée à l’enfant.
Avant l’âge de 6 ans, les comprimés doivent être écrasés avant administration.
En cas de vomissements dans l’heure suivant la prise, le médicament doit être repris. S’ils persistent, un traitement IV doit être considéré.
Antipaludiques oraux de 1re ligne : arthéméther-luméfantrine, atovaquone-proguanil, méfloquine.
Antipaludique IV
L’artésunate IV est le traitement de choix dans les accès sévères.
Son obtention via une procédure d’ATU nécessite son prépositionnement à la pharmacie hospitalière afin de ne pas retarder la mise sous traitement. La posologie est de 2,4 mg/kg à H0, H12, H24, puis 2,4 mg/kg 1 fois par jour au minimum jusqu’à J3 (5 doses au total) et au maximum jusqu’à J7, avec un relais per os dès que la prise orale est possible par un traitement complet de 3 jours d’artéméther-luméfantrine (Riamet®) à dose adaptée au poids. Sa prescription doit se faire en lien étroit avec le service de soins intensifs ou de réanimation pédiatrique, avec une surveillance initiale sous monitoring cardiorespiratoire et la réalisation d’un ECG pour éliminer un QT long, ainsi que NFS, réticulocytes, LDH et haptoglobine à J3, J7, J14 et J28.
La quinine IV est indiquée dans deux situations :
- accès palustre grave en l’absence d’artésunate IV disponible ;
- intolérance digestive (vomissements) ne permettant pas la prise d’un antipaludique oral.
La posologie recommandée de quinine IV est de 8 mg/kg/8 h de quinine base (pas de dose de charge chez l’enfant) si l’artésunate IV n’a pas encore d’ATU dans cette indication. Sa prescription doit se faire en unité de surveillance continue ou en réanimation pédiatrique, avec une surveillance ECG continue et un contrôle régulier de la glycémie.
Un contrôle de la quininémie doit être effectué à partir de H24, avec une attention particulière chez l’enfant du fait d’un index thérapeutique faible et du risque d’accidents de surdosage.
Un relais par des antipaludiques oraux est effectué dès que possible (sauf par l’halofantrine).
Artésunate IV en cas d’accès palustre grave, sous étroite surveillance.
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Suivi de l’enfant et autres mesures
La surveillance du traitement est comparable à celle de l’adulte.
La tolérance digestive en cas de prise orale doit être évaluée.
Une surveillance clinique et biologique incluant un frottis sanguin et une goutte épaisse est recommandée à J3 (la parasitémie doit être < 25 % de la valeur initiale) et J7 (en cas de parasitémie encore faiblement positive à J3 ; elle doit être négative à ce stade), ainsi qu’à J28 à la recherche d’une rechute liée à une résistance du parasite.
Il n’y a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie après traitement (pour les schémas avec poursuite quelques jours après le retour), sauf en cas de nouveau séjour en zone d’endémie.
Le paludisme d’importation en France n’est pas une maladie à déclaration obligatoire.
Apprécier la tolérance digestive en cas de prise orale des antipaludiques.
Frottis sanguin + goutte épaisse à J3, (J7) et J28.
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