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Démarche diagnostique devant une fièvre de retour chez l’enfant (fig. 27.1)
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Anamnèse
La notion d’un voyage à l’étranger, en particulier en zone tropicale, est une information à systématiquement rechercher à l’interrogatoire devant toute fièvre quelle que soit la période de l’année.
L’anamnèse doit être rigoureuse, avec accès aux caractéristiques épidémiologiques actualisées des pays visités ([http://www.invs.sante.fr/international/index.html], épidémies en cours, pathologies endémiques…).
Le délai entre le retour en métropole et le début de la fièvre ne doit pas être un argument pour éliminer formellement toute probabilité de maladie d’importation. Ce délai est très variable d’une étude à une autre (de 1 mois à 10 ans). Toutefois ces pathologies surviennent le plus souvent dans les 3 mois suivant le retour.
Informations indispensables :
- les conditions de séjour (ville, campagne, mixte), saison ;
- la prévention du péril orofécal (eau de boisson, baignade) ;
- le contact avec des animaux et piqûres, les éventuels traumatismes ou plaies ;
- les vaccinations et prophylaxie antipalustre si séjour en zone d’endémie (prophylaxie adaptée, compliance à la prophylaxie…).
Il convient de prendre en compte, en premier lieu, la zone de provenance de l’enfant.
Si cette dernière est une zone d’endémie palustre, cela doit conduire immédiatement à effectuer une recherche de paludisme en particulier à Plasmodium falciparum.
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Examen physique
Recherche systématique des signes de gravité évoquant un sepsis grave.
Recherche ensuite des signes d’orientation : digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, perte de poids, hépatosplénomégalie…), neurologiques (altération de l’état général, trouble de la conscience, syndrome méningé, crise convulsive…), cutanés (éruption, pâleur cutanéomuqueuse, ictère, plaies…), ORL, locomoteurs, une toux, des symptômes grippaux, des adénopathies.
Bien que les signes soient peu spécifiques, certains peuvent orienter vers une étiologie.
Un ictère peut être observé en cas d’hépatite aiguë, de paludisme, de leptospirose.
Une hépatomégalie doit évoquer la possibilité d’une fièvre typhoïde, d’une hépatite aiguë ou d’un paludisme.
La mise en évidence d’une splénomégalie est possible en cas de paludisme, de brucellose, d’une fièvre typhoïde ou d’une dengue.
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Enquête paraclinique
En dehors de la recherche systématique de paludisme en cas de fièvre dans les 3 mois suivant le retour de zone d’endémie, un bilan paraclinique ne sera pas nécessairement systématique.
Il sera effectué en fonction de la sévérité des symptômes et de points d’appel éventuels : NFS-plaquettes, CRP, hémoculture, bandelette urinaire, ponction lombaire en cas de signes méningés, bilan hépatique en cas d’ictère, coproculture et parasitologie des selles en cas de diarrhée, radiographie de thorax en cas de toux chronique ou de signes de détresse respiratoire.
La recherche du paludisme (frottis sanguin, goutte épaisse, antigénémie palustre) chez les enfants qui ont voyagé en zone d’endémie doit être systématique et urgente devant toute fièvre survenant dans les 3 mois suivant le retour de zone d’endémie et ce quels que soient les symptômes associés.
Les premiers résultats doivent être disponibles dans les 2 heures. Il est important de répéter cette recherche 12 heures après si la première est négative, en particulier si l’enfant a pris une prophylaxie antipalustre.
Bien que Plasmodium falciparum soit l’espèce la plus fréquemment retrouvée dans les cas de paludisme d’importation en France après un séjour en Afrique subsaharienne, d’autres espèces peuvent donner des fièvres récurrentes qui peuvent se révéler plusieurs mois après le retour (P. vivax, malariae et ovale).
En l’absence de pathologie « cosmopolite » retrouvée, des examens de 2e intention pourront être réalisés en tenant compte du pays visité et du délai d’incubation des pathologies recherchées et des principaux signes cliniques et paracliniques d’orientation (fig. 27.1, tableau 27.1).
En cas de fièvre, recherche d’un voyage en zone tropicale.
Rechercher un paludisme en cas de fièvre survenant dans les 3 mois suivant le retour de zone d’endémie et ce quels que soient les symptômes associés : frottis sanguin, goutte épaisse, antigénémie palustre.
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