• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Définitions
      • 1.2 - Épidémiologie
    • 2 - Repérer une situation de maltraitance
      • 2.1 - Enquête clinique
        • 2 . 1 . 1 - Circonstances diagnostiques
        • 2 . 1 . 2 - Données anamnestiques
        • 2 . 1 . 3 - Indices cliniques de suspicion
      • 2.2 - Enquête paraclinique
        • 2 . 2 . 1 - Examens systématiques
        • 2 . 2 . 2 - Examens orientés
    • 3 - Argumenter la démarche médicale et administrative
      • 3.1 - Orientation
        • 3 . 1 . 1 - Choix de prise en charge ambulatoire
        • 3 . 1 . 2 - Décision d’hospitalisation
      • 3.2 - Prise en charge médicale
      • 3.3 - Prise en charge médicolégale et administrative
        • 3 . 3 . 1 - Préambule
        • 3 . 3 . 2 - Certificat médical initial
        • 3 . 3 . 3 - Signalement
      • 3.4 - Suivi et mesures préventives
        • 3 . 4 . 1 - Suivi de l’enfant
        • 3 . 4 . 2 - Mesures préventives
    • 4 - Points clés à propos de tableaux cliniques
      • 4.1 - Syndrome du bébé secoué
        • 4 . 1 . 1 - Préambule
        • 4 . 1 . 2 - Diagnostic
      • 4.2 - Abus sexuel
        • 4 . 2 . 1 - Préambule
        • 4 . 2 . 2 - Diagnostic
    • 5 - Annexes
      • 5.1 - Point de vue de l’expert
      • 5.2 - Références
  • Version PDF
• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

4  -  Points clés à propos de tableaux cliniques

4 . 1  -  Syndrome du bébé secoué

4 . 1 . 1  -  Préambule

Le syndrome du bébé secoué (SBS) est un sous-ensemble des traumatismes crâniens (TC) infligés dans lequel c’est le secouement, seul ou associé à un impact, qui provoque le TC.

En raison du poids élevé de la tête de l’enfant par rapport au tronc, de la faiblesse de la musculature cervicale et de sa tenue insuffisante, de la largeur des espaces sous-arachnoïdiens et du faible degré de myélinisation cérébrale, le mouvement induit entraîne une mobilité du cerveau au sein de la boîte crânienne, et ainsi de possibles déchirures vasculaires.

Le SBS survient la plupart du temps chez un nourrisson âgé de moins de 1 an.

Chaque année en France, environ 200 enfants en seraient victimes.

4 . 1 . 2  -  Diagnostic

Signes évocateurs

Signes cliniques possibles (surtout si associés) :

• bombement de la fontanelle antérieure, convulsions, hypotonie axiale, troubles de vigilance ;
• pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires ;
• changement de couloir de la courbe du périmètre crânien, irritabilité ;
• ecchymoses du thorax et des bras (points d’enserrement).

Signes radiologiques possibles (scanner cérébral, radiographies osseuses) :

- hématomes sous-duraux habituellement plurifocaux (en particulier au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure), parfois associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes (fig. 10.6) ;
- lésions cérébrales anoxiques, œdémateuses ou à type de contusion ;
- fractures ou cals osseux des côtes, appositions périostés des membres supérieurs.

Figure 6 : Hématome sous-dural aigu frontopariétal bilatéral

Compléments d’enquête paraclinique

Imagerie :

• IRM cérébrale + région cervicale et moelle épinière ;
• radiographies du squelette, scintigraphie osseuse.

Examen ophtalmologique avec fond d’œil (après dilatation) :

• hémorragies rétiennes, quasi pathognomoniques si multiples, profuses ou éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3) ; absentes dans environ 20 % des cas ;
• œdème papillaire en cas d’HTIC.

Crise convulsive non fébrile du nourrisson avec pâleur brutale : évoquer un HSD aigu.

4 . 2  -  Abus sexuel

4 . 2 . 1  -  Préambule

Ce type de maltraitance est souvent commis par un adulte bien connu de l’enfant (parent ou membre de la famille, enseignant ou éducateur).

Les fausses allégations d’un enfant sont rares ; il n’appartient pas au médecin de douter de la véracité des faits. La rétraction après un premier aveu signe souvent une conduite d’adaptation, devant renforcer la présomption et non l’infirmer.

4 . 2 . 2  -  Diagnostic

Enquête clinique

Signes indirects pouvant être évocateurs :

• troubles somatiques :
  • douleurs abdominales ou pelviennes, récurrence de cystite ou de vulvite,
  • énurésie secondaire, saignement vaginal ou rectal,
  • infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia),
  • grossesse non désirée ;

• troubles psychologiques :
  • comportements à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques),
  • chute des performances scolaires ou problèmes de discipline, agressivité,
  • syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide.

Données cliniques utiles à recueillir :

• date des dernières règles, contraception éventuelle ;
• évaluation du stade pubertaire, recherche d’autres signes de maltraitance ;
• examens spécifiques selon possibilités locales ou orientation rapide vers une unité de type médicojudiciaire : bouche, organes génitaux externes et anus ;
• évaluation du risque suicidaire.

Compléments d’enquête paraclinique

Prélèvements locaux :

• recherche de sperme (vêtements de l’enfant, vulve, vagin, bouche, anus),
• recherche de gonocoque et Chlamydia.

Prélèvements sanguins :

• β-HCG (selon l’âge),
• recherche d’une IST (sérologies VHB, VHC, VIH, TPHA-VDRL).

Une situation d’abus sexuel peut être dissimulée derrière des symptômes variés.