• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Préambule
      • 1.2 - Épidémiologie
      • 1.3 - Physiopathologie, rôle du reflux vésico-urétéral
        • 1 . 3 . 1 - Physiopathologie
        • 1 . 3 . 2 - Reflux vésico-urétéral (RVU)
    • 2 - Diagnostiquer une infection urinaire
      • 2.1 - Enquête clinique
        • 2 . 1 . 1 - Tableaux cliniques
        • 2 . 1 . 2 - Critères de gravité d’une pyélonéphrite aiguë
      • 2.2 - Enquête paraclinique
        • 2 . 2 . 1 - Examen des urines
        • 2 . 2 . 2 - Autres prélèvements biologiques en cas de PNA
        • 2 . 2 . 3 - Examens d’imagerie
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Orientation
        • 3 . 1 . 1 - Pyélonéphrite aiguë
        • 3 . 1 . 2 - Cystite aiguë
      • 3.2 - Prise en charge thérapeutique d’une infection urinaire
        • 3 . 2 . 1 - Antibiothérapie de la pyélonéphrite aiguë
        • 3 . 2 . 2 - Antibiothérapie de la cystite aiguë
        • 3 . 2 . 3 - Traitement symptomatique
      • 3.3 - Planifier le suivi de l’enfant
        • 3 . 3 . 1 - Suivi médical d’une pyélonéphrite aiguë
        • 3 . 3 . 2 - Prise en charge préventive des PNA récidivantes
        • 3 . 3 . 3 - Conduite à tenir en cas de cystites récidivantes
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Actualités pour le futur
      • 4.3 - Références
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• Annexes

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3 . 3  -  Planifier le suivi de l’enfant

3 . 3 . 1  -  Suivi médical d’une pyélonéphrite aiguë

Suivi immédiat et complications

La stratégie antibiotique permet habituellement d’obtenir l’apyrexie et la stérilisation des urines en moins de 48 heures. Elle limite considérablement le risque de réinfection à moyen terme, et probablement le risque de cicatrices parenchymateuses à long terme.

La surveillance est avant tout clinique. En cas de PNA traitée en ambulatoire, une réévaluation médicale à J2 permet d’apprécier l’évolution et d’effectuer le relais oral de l’antibiothérapie conforme aux résultats de l’antibiogramme de l’ECBU.

La pratique d’un ECBU de contrôle de manière systématique à 48 heures de traitement antibiotique, ou au terme de celui-ci, est inutile. L’ECBU s’impose en revanche, au même titre que la BU préalable, en cas d’évolution défavorable (avant tout persistance de la fièvre), comme dans tous les cas où la bactérie isolée s’est avérée, sur l’antibiogramme, résistante au traitement antibiotique initialement prescrit.

En l’absence d’argument bactériologique pour un échec thérapeutique, une nouvelle échographie de l’appareil urinaire doit être réalisée pour rechercher une complication locorégionale (abcès rénal).

Suivi à long terme et pronostic

Le pronostic des PNA de l’enfant est lié au risque de cicatrices parenchymateuses.

Celles-ci sont susceptibles d’induire une protéinurie, une HTA et une réduction néphronique, notamment en cas de PNA répétées et/ou traitées tardivement ou par une antibiothérapie initialement inadaptée. La responsabilité de lésions dysplasiques préexistantes est difficile à apprécier.

Pas d’ECBU de contrôle systématique.

3 . 3 . 2  -  Prise en charge préventive des PNA récidivantes

Généralités

On parle de PNA récidivantes à partir du 3^e épisode.

Enquête paraclinique

La recherche d’une anomalie fonctionnelle ou organique est indiquée dès le 1^er épisode de PNA, orientée par l’échographie de l’appareil urinaire.

La cystographie peut alors être proposée en cas de PNA récidivantes, même si l’échographie ne montre pas d’anomalie, mais elle est généralement normale ou n’objective qu’un RVU de bas grade, secondaire au dysfonctionnement vésico-sphinctérien.

Conduite thérapeutique

Une antibioprophylaxie, ayant pour but de réduire la fréquence des IU et de limiter les lésions rénales secondaires aux PNA récidivantes, peut être proposée, mais le niveau de preuve est insuffisant et ce choix est indissociable du risque de non-observance et de résistance bactérienne.

L’antibiotique proposé est le cotrimoxazole, habituellement pour une durée de quelques mois (pas de consensus) ou jusqu’à la suppression des couches si la propreté des selles (principal contaminant) n’est pas acquise. L’antibiotique est administré à faible dose (un tiers de la posologie curative) en une prise unique vespérale.

Le traitement conjoint des facteurs favorisants est essentiel : laxatifs osmotiques en cas de rétention stercorale, anticholinergiques type oxybutine en cas d’instabilité vésicale, rééducation vésico-sphinctérienne en cas de trouble urinaire plus complexe.

Place du RVU

Une synthèse sur les RVU est proposée dans le tableau 22.3.

Les indications chirurgicales sont controversées (chirurgie antireflux selon Cohen ou traitement endoscopique). Elles concernent surtout les RVU malformatifs avec PNA récidivantes.

Cette correction n’influence cependant pas les risques de cicatrices parenchymateuses, ni celui d’HTA ou d’insuffisance rénale à long terme, mais réduit le risque de récidives des épisodes de PNA.

3 . 3 . 3  -  Conduite à tenir en cas de cystites récidivantes

On parle de cystites récidivantes à partir du 3^e épisode.

Elles s’inscrivent souvent dans le cercle vicieux créé par le dysfonctionnement vésico-sphinctérien, la rétention stercorale et l’infection.

La réalisation d’une échographie, si elle n’a pas déjà été faite, est alors nécessaire mais n’objective souvent qu’un épaississement de la paroi vésicale (compression vésicale par le contenu rectal).

La prise en charge thérapeutique commence par celle de la rétention stercorale, puis celle du dysfonctionnement vésico-sphinctérien si nécessaire. La répétition des IU entretient le trouble et une antibioprophylaxie est parfois indiquée (idem PNA, voir § III. C. 2. Prise en charge préventive des PNA récidivantes).