3 . 2  -  Prise en charge thérapeutique d’une infection urinaire

3 . 2 . 1  -  Antibiothérapie de la pyélonéphrite aiguë


Généralités
La PNA est une IU potentiellement grave.

L’antibiothérapie a pour but d’éviter la dissémination bactérienne et de limiter le risque de cicatrices rénales. Il convient de recourir à des antibiotiques ayant une bonne concentration dans le sang et le parenchyme rénal, ainsi qu’une bonne élimination urinaire (ce qui exclut les macrolides).

L’antibiothérapie est débutée dès que possible, idéalement après les résultats de l’examen direct des urines s’il est possible et rapide. Elle est probabiliste dans sa phase initiale, avant les résultats de la culture et de l’antibiogramme, et tient compte des profils de sensibilité habituels des principaux germes responsables d’IU en milieu communautaire (E. coli).

La conduite de l’antibiothérapie comporte habituellement 2 phases successives :

  • antibiothérapie initiale parentérale : choix de type probabiliste ;
  • relais par une antibiothérapie orale : choix adapté aux données de l’antibiogramme.

Modalités de prescription pour une PNA à BGN (nouveau-né exclu)

Les recommandations de l’Afssaps de 2007 sont détaillées ci-dessous.

Antibiothérapie initiale parentérale probabiliste comportant :

  • une C3G injectable :
  • ceftriaxone par voie IV ou IM (50 mg/kg en 1 injection quotidienne, sans dépasser 1 g/j),
  • ou céfotaxime par voie IV (100 mg/kg en 3 à 4 injections quotidiennes, sans dépasser 4 g/j) ;
  • en cas de facteurs de risque ou de sévérité : adjonction d’un aminoside type gentamycine par voie IV ou IM (5 mg/kg en 1 injection quotidienne).

La durée de cette phase de traitement injectable est de 2 à 4 jours.

En cas de traitement ambulatoire, l’administration de la C3G injectable est réalisée soit par voie IV (cathéter), soit par voie IM, à domicile ou au cours de consultations quotidiennes.

Antibiothérapie orale en relais, avec recours selon les données de l’antibiogramme :

  • soit au cotrimoxazole (sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j + triméthoprime 6 mg/kg/j), contre-indiqué avant l’âge de 1 mois ;
  • soit à une C3G type céfixime (8 mg/kg/j en 2 prises), ayant l’AMM à partir de l’âge de 3 ans mais utilisée en pratique dès l’âge de 3 mois ; elle devrait être réservée aux souches résistantes au cotrimoxazole.

Le délai de 2 à 4 jours permet de choisir l’antibiothérapie orale de relais selon les données de l’antibiogramme de l’ECBU, au terme d’une évolution clinique favorable (apyrexie obtenue en général en moins de 48 h).

La durée globale du traitement (injectable puis oral) est de 10 à 14 jours.

Remarques

Même si l’antibiogramme fait apparaître qu’E. coli est sensible à l’amoxicilline et à l’amoxicilline + acide clavulanique, les caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK/PD) de ces molécules n’autorisent pas leur recours en cas de PNA.

La stratégie antibiotique chez l’enfant exclut habituellement la prescription de quinolones.

En cas d’allergie aux bêtalactamines, l’antibiothérapie recommandée repose sur un aminoside en monothérapie IV.

En cas d’IU à entérocoque, l’antibiothérapie à proposer est amoxicilline ± aminoside.

Perspectives

Les propositions thérapeutiques émises par l’Afssaps en 2007 ont été actualisées en 2014 par le GPIP.

La place de la voie orale d’emblée, souvent préconisée chez l’adulte, pourrait pour certaines équipes s’appliquer chez l’enfant (céfixime) dans les PNA sans facteur de risque ou de sévérité.

Toutefois, le céfixime, du fait de ses propriétés PK/PD médiocres sur les souches de CMI limite (0,5 mg/L), expose à une moindre rapidité d’action, une moindre efficacité et un moindre bénéfice en situation de sepsis.

L’émergence puis la diffusion récente de souches BLSE en milieu communautaire, donc résistantes à toutes les bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines, y compris injectables) excepté les carbapénèmes, pourrait, au-delà d’un seuil de fréquence de 10 % par exemple, conduire à recommander une antibiothérapie parentérale initiale différente, couvrant mieux l’ensemble des souches, y compris productrices de BLSE. L’usage probabiliste des carbapénèmes ne peut être retenu dans cette indication afin de ne pas favoriser la diffusion des souches productrices de carbapénémases apparues récemment.

Les aminosides (gentamicine, amikacine) en monothérapie représentent une bonne option car la résistance aux aminosides n’est pas affectée par la présence d’une BLSE. Leur efficacité a été démontrée dans cette indication et leur usage recommandé en dose journalière unique intraveineuse (et non en IM) rend possible la gestion ambulatoire des patients. De surcroît, leur choix préférentiel permettrait de limiter l’usage des céphalosporines, principales molécules responsables de la sélection et de la diffusion des entérobactéries BLSE. L’amikacine, à cet égard couvre le mieux les colibacilles sécréteurs de BLSE (95 %).

Certaines équipes pédiatriques appliquent déjà ces modalités thérapeutiques selon leur expérience et leur épidémiologie (traitement oral par céfixime après l’âge de 3 mois et en dehors d’une situation septique et/ou malformative ; traitement injectable par amikacine IV ambulatoire en cas de taux jugé élevé de bactéries urinaires sécrétrices de BLSE en milieu communautaire).

Adaptation probable des recommandations à l’évolution des résistances bactériennes et à la validation de nouveaux schémas diagnostiques et thérapeutiques.

3 . 2 . 2  -  Antibiothérapie de la cystite aiguë


La cystite aiguë est typiquement l’IU de la petite fille qui présente un trouble mictionnel.

Elle est sans gravité potentielle en l’absence d’uropathie, et sans risque de retentissement parenchymateux. Elle ne doit pas conduire à l’utilisation d’antibiotiques par voie injectable.

Il convient de prescrire :

  • soit du cotrimoxazole per os (sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j + triméthoprime 6 mg/kg/j) ;
  • soit du céfixime (8 mg/kg/j en deux prises) : elle devrait être réservée aux souches résistantes au cotrimoxazole.

L’association amoxicilline + acide clavulanique est possible en cas de cystite aiguë du fait de son excellente concentration urinaire qui permet d’atteindre localement des seuils de CMI élevés, y compris pour des bactéries productrices de BLSE.

La durée du traitement est de 3 à 5 jours.

L’efficacité du « traitement antibiotique minute » n’est pas validée chez l’enfant.

3 . 2 . 3  -  Traitement symptomatique


Afin d’améliorer le confort de l’enfant, il convient de traiter la fièvre et la douleur par du paracétamol.

On conseille aussi aux parents de proposer suffisamment de boissons à leur enfant, et de l’encourager (s’il est en âge de le comprendre) à effectuer des mictions régulières et fréquentes.

5/7