- Pré-requis et Objectifs
- Cours
- Annexes
Campus de Pédiatrie - Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU)
Infections urinaires
2 . 2 - Enquête paraclinique
2 . 2 . 1 - Examen des urines
Généralités
Le diagnostic d’IU, évoqué cliniquement, se fait sur l’examen des urines :
- le dépistage repose sur la BU chez l’enfant âgé de plus de 3 mois ; avant 3 mois, l’ECBU s’impose d’emblée (BU moins sensible) ;
- le diagnostic de certitude repose sur l’ECBU.
Prélèvement urinaire
La qualité du recueil des urines (préparation, prélèvement, conservation) est essentielle pour le diagnostic. L’objectif est de recueillir l’urine vésicale (normalement stérile), en évitant sa contamination lors de la miction par la flore commensale colonisant l’urètre et le périnée.
Le prélèvement par collecteur adhésif (avec désinfection soigneuse et temps de pose de la poche ≤ 30 min) est encore le plus souvent utilisé, mais la qualité du recueil est médiocre et la valeur prédictive positive est insuffisante.
Le prélèvement d’urines en milieu de jet est la technique à privilégier, mais est parfois difficile, notamment chez la petite fille.
Le cathétérisme urétral « aller-retour » (surtout chez la fille) par sonde souple est une bonne méthode (en milieu hospitalier) chez les enfants âgés de moins de 2 ans, afin d’éviter toute contamination par la flore périnéale.
La ponction sus-pubienne échoguidée n’a que des indications limitées.
Bandelette urinaire (BU) réactive
La BU est un examen de dépistage chez l’enfant d’âge > 3 mois.
La sensibilité du résultat est accrue si les urines sont recueillies dans de bonnes conditions.
Elle permet la détection :
- des leucocytes (si leucocyturie ≥ 104/mL) ;
- des nitrites (si la bactérie en cause possède une nitrate réductase : E. coli, Proteus mirabilis et Klebsiella spp.).
La positivité des leucocytes et/ou des nitrites à la BU impose la réalisation d’un ECBU pour confirmation diagnostique. La négativité de la BU pour ces 2 paramètres a une valeur prédictive négative (VPN) de 97 %. Au-delà de l’âge de 3 mois, la négativité de la BU autorise à ne pas réaliser d’ECBU. En dessous de cet âge, la BU a une mauvaise VPN et l’ECBU s’impose d’emblée.
La BU peut être mise en défaut :
- pour les leucocytes : en cas de leucopénie ;
- pour les nitrites : lorsque la bactérie ne produit pas de nitrate réductase (par exemple, entérocoque = streptocoque D), lorsque l’alimentation est pauvre en nitrates (allaitement maternel exclusif), ou lorsque l’urine a séjourné trop peu de temps dans la vessie (pollakiurie, sonde à demeure).
Examen cytobactériologique des urines
L’ECBU est indispensable à la confirmation diagnostique des IU.
Il comporte systématiquement un examen direct et une mise en culture.
L’examen direct est effectué au microscope dans un délai ≤ 1 heure.
Il permet de quantifier la leucocyturie et de caractériser la bactérie (morphologie, Gram).
La leucocyturie est significative si ≥ 104/mL.
La coloration de Gram a un intérêt majeur car elle peut orienter d’emblée le traitement antibiotique : bacilles Gram– orientant vers E. coli, cocci Gram + en chaînettes orientant vers un entérocoque (résistance naturelle aux céphalosporines).
La leucocyturie et la bactériurie sont à interpréter en fonction des méthodes de prélèvement et de conservation des urines. Elles peuvent être mises en défaut par une antibiothérapie récente.
La culture des urines est systématique.
Elle permet d’identifier l’espèce bactérienne (en 24 h), de la quantifier, et d’effectuer un antibiogramme (en 48 h).
Une bactériurie est significative pour un taux ≥ 105 UFC/mL (UFC = unités formant colonie) pour des urines recueillies par collecteur ou au milieu du jet, ≥ 104 par cathétérisme vésical.
La présence de plusieurs espèces bactériennes à l’examen direct et/ou à la culture témoigne généralement d’une contamination du prélèvement (le plus souvent sur collecteur) et doit conduire à répéter l’examen dans de meilleures conditions (milieu de jet ou sondage).
L’absence de leucocyturie et de bactériurie à l’examen direct a une VPN proche de 100 %. L’absence de leucocyturie significative a une VPN proche de 97 %. Une bactériurie sans leucocyturie doit faire évoquer une souillure ou une IU débutante.
La valeur prédictive positive (VPP) d’une leucocyturie isolée est inférieure à 50 %, mais une leucocyturie sans bactériurie doit faire évoquer une IU décapitée par un traitement antibiotique, une vulvite, ou encore une maladie inflammatoire (ex. : maladie de Kawasaki). De plus, comme déjà explicité, il existe des cas de PNA et de cystite d’étiologie non bactérienne.
Confirmation diagnostique par l’ECBU :
- exigeant une technique de recueil parfaite (difficile chez le nourrisson) ;
- leucocyturie ≥ 104/mL (examen direct) + bactériurie ≥ 105 UFC/mL (culture).
2 . 2 . 2 - Autres prélèvements biologiques en cas de PNA
Une cystite aiguë ne requiert pas d’autre examen biologique que l’ECBU.
En cas de PNA, d’autres examens peuvent s’avérer nécessaires.
Les marqueurs plasmatiques de l’inflammation (CRP, procalcitonine) ont une bonne sensibilité en cas d’atteinte parenchymateuse rénale, mais ne sont pas suffisamment spécifiques. Une CRP normale au-delà de 24–48 heures d’évolution des symptômes (fièvre) doit conduire à remettre en question la fiabilité de l’examen d’urines et le diagnostic de PNA.
L’hémoculture est recommandée chez le nourrisson d’âge < 3 mois et chez les enfants hospitalisés (notamment si sepsis) ; elle n’est pas systématique dans les autres cas. Elle est positive dans 30 % des cas avant l’âge de 1 mois, 15 % entre 1 à 2 mois, 5 % entre 2 et 3 mois.
La ponction lombaire est largement indiquée chez l’enfant âgé de moins de 6 semaines, et même jusqu’à 3 mois, car les PNA à cet âge s’accompagnent plus souvent d’hémocultures positives avec un risque de méningite associée.
2 . 2 . 3 - Examens d’imagerie
Généralités
Il n’existe pas actuellement de consensus quant au type et à la séquence des examens d’imagerie proposés au décours d’une IU de l’enfant.
Échographie de l’appareil urinaire
La plupart des enfants ont eu une échographie lors du suivi obstétrical, permettant le plus souvent d’éliminer une uropathie grave.
Toutefois, l’échographie de l’appareil urinaire (vessie pleine) reste recommandée actuellement en première intention devant une IU.
En cas de PNA, elle est indiquée à chaque épisode dans les premiers jours de prise en charge.
La PNA comporte à divers degrés un œdème interstitiel et un infiltrat de polynucléaires, ce qui explique la variété des aspects échographiques (augmentation globale du volume rénal, aspect de néphrite focale). L’épaississement des parois pyéliques n’est pas constant mais assez spécifique. Une échographie normale n’élimine cependant pas le diagnostic de PNA.
Cet examen peut également révéler des signes évocateurs d’un RVU de haut grade, diagnostiquer une uropathie obstructive, ou exceptionnellement objectiver un abcès, une lithiase ou une tumeur.
En cas de cystite, elle est indiquée surtout en cas d’épisodes récidivants.
Cet examen retrouve habituellement un épaississement de la paroi vésicale et permet d’éliminer une autre pathologie.
Cystographie rétrograde
Seule la cystographie rétrograde ou sus-pubienne permet d’objectiver le RVU (fig. 22.1), mais elle n’est plus réalisée systématiquement car c’est un examen invasif et le bénéfice de l’antibioprophylaxie qui pourrait en découler n’est pas démontré.
Figure 1 : RVU de haut grade objectivé sur un cliché de cystographie
Elle est indiquée lorsqu’il existe des anomalies échographiques qui nécessitent d’être précisées ou parfois lors d’épisodes répétés de PNA en dehors d’un contexte typique d’instabilité vésicale.
Autres examens d’imagerie
La scintigraphie rénale, l’uro-TDM et l’uro-IRM ne sont pas réalisés en pratique courante chez l’enfant.
Un épisode de PNA justifie la réalisation d’une échographie rénale dès les premiers jours de prise en charge.
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