• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Pour bien comprendre
      • 1.1 - Épidémiologie
      • 1.2 - Physiopathologie
    • 2 - Diagnostiquer un asthme
      • 2.1 - Évoquer le diagnostic d’asthme
        • 2 . 1 . 1 - Asthme de l’enfant âgé de moins de 36 mois
        • 2 . 1 . 2 - Asthme du jeune enfant et de l’adolescent
      • 2.2 - Éliminer d’autres diagnostics
        • 2 . 2 . 1 - Diagnostics différentiels et signes d’appel
        • 2 . 2 . 2 - Indication d’éventuels examens complémentaires
      • 2.3 - Évaluer le retentissement clinique de l’asthme
      • 2.4 - Indications des EFR et de l’enquête allergologique
        • 2 . 4 . 1 - Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
        • 2 . 4 . 2 - Enquête allergologique
    • 3 - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’enfant
      • 3.1 - Conduite à tenir en cas de crise d’asthme
        • 3 . 1 . 1 - Évaluation de la crise d’asthme
        • 3 . 1 . 2 - Moyens thérapeutiques et indications
        • 3 . 1 . 3 - Conduite pratique
      • 3.2 - Traitement de fond
        • 3 . 2 . 1 - Évaluer le degré de sévérité de l’asthme
        • 3 . 2 . 2 - Moyens thérapeutiques et indications
        • 3 . 2 . 3 - Conduite pratique
      • 3.3 - Planifier le suivi
        • 3 . 3 . 1 - Modalités du suivi de l’enfant asthmatique
        • 3 . 3 . 2 - Stratégie en cas de non-contrôle de l’asthme
        • 3 . 3 . 3 - Éducation thérapeutique et mesures sociales
    • 4 - Annexes
      • 4.1 - Point de vue de l’expert
      • 4.2 - Références
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3 . 2  -  Traitement de fond

3 . 2 . 1  -  Évaluer le degré de sévérité de l’asthme

Les recommandations insistent sur la qualité du contrôle clinique et fonctionnel de l’asthme.

Le niveau thérapeutique initial est décidé en fonction du degré de sévérité de la maladie : intermittent, persistant léger, persistant modéré, ou persistant sévère (tableau 32.4). Pour chaque stade, la présence d’un seul item suffit à classer l’enfant dans ce stade.

Le but du traitement est le contrôle total de la maladie asthmatique, défini par :

• l’absence de symptômes diurnes et nocturnes ;
• l’absence de limitation de l’activité physique ;
• l’absence de recours aux bronchodilatateurs de courte durée d’action ;
• l’absence d’absentéisme (crèche ou école pour l’enfant, travail pour les parents) ;
• l’absence de recours aux soins en urgence pour asthme.

Objectif du traitement de fond = « contrôle » de la maladie asthmatique.

3 . 2 . 2  -  Moyens thérapeutiques et indications

Ils constituent, par leur action anti-inflammatoire, la base du traitement de fond.

Tout enfant avec un asthme persistant (léger, modéré ou sévère) doit bénéficier d’une corticothérapie inhalée. Seuls les asthmes intermittents ne justifient pas d’un traitement de fond.

La corticothérapie par voie générale n’a pas sa place dans le traitement de fond ; elle n’est indiquée que dans le traitement des exacerbations.

Principales molécules utilisées :

• fluticasone (Flixotide®) ;
• budésonide (Pulmicort®) ;
• béclométasone (Bécotide®).

Les doses sont fonction du degré d’asthme persistant : faibles (≤ 200 µg/j de fluticasone, ≤ 500 µg/j de béclométasone/j, ≤ 400 µg/j de budésonide) pour les stades léger ou modéré ; fortes (≥ 500 µg/j d’équivalent béclométasone) pour le stade sévère.

Les effets secondaires locaux sont : candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et dermite périorale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares : ralentissement transitoire de la vitesse de croissance (mais taille finale inchangée) et possible freinage de l’axe corticotrope.

La pertinence clinique de ce retentissement biologique n’est pas démontrée. Elle justifie néanmoins, une fois les manifestations d’asthme contrôlées, d’utiliser la dose minimale de corticoïdes inhalés efficace sur les plans clinique et fonctionnel respiratoires, et de surveiller la croissance staturale.

Traitement de fond = corticoïde inhalé à dose minimale efficace.

Méthodes d’inhalation

Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant.

Schématiquement (fig. 32.3) :

• de la naissance à l’âge de 3 ans :
  • aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation et masque facial,
  • nébulisations avec un générateur pneumatique dans les formes sévères ;

• entre les âges de 3 et 6 ans :
  • aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation sans masque facial (respiration buccale) ;

• à partir de l’âge de 6 ans :
  
  • aérosols-doseurs autodéclenchés,
  • inhalateurs de poudre.

Avant 3 ans : aérosols-doseurs avec chambre d’inhalation + masque facial.

Figure 3 : Méthodes d’inhalation

Autres ressources thérapeutiquesLorsqu’un contrôle optimal de l’asthme n’est pas obtenu avec une dose faible de corticoïdes inhalés, il est recommandé en 1^re intention d’associer une autre classe médicamenteuse, plutôt que d’augmenter les doses de corticoïdes inhalés.

Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BLDA) et les antileucotriènes ont démontré leur efficacité dans cette indication. Un avis spécialisé est habituellement recommandé à ce niveau de prise en charge thérapeutique.

Les BDLA n’ont l’AMM qu’à partir de l’âge de 4 ans.

Les molécules principalement utilisées sont : le salmétérol et le formotérol.

Les associations médicamenteuses combinant corticoïde inhalé et BDLA sont à privilégier en cas de prescription conjointe des deux molécules, afin de faciliter l’observance : fluticasone-salmétérol (Sérétide®), budésonide-formotérol (Symbicort®), fluticasone-formotérol (flutiform®).

Les antileucotriènes, antagonistes des récepteurs aux leucotriènes, constituent une classe thérapeutique plus récente, sous forme orale.

Seul le montelukast (Singulair®) a actuellement l’AMM (4 mg à partir de l’âge de 6 mois, 5 mg entre 6 et 12 ans, 10 mg après 12 ans). Il peut être associé aux corticoïdes inhalés en cas d’asthme persistant insuffisamment équilibré avec une corticothérapie inhalée seule. En monothérapie, son indication est restreinte aux asthmes d’effort ou aux asthmes légers pour lesquels une corticothérapie inhalée a fait la preuve de son échec (mauvaises techniques d’inhalation, corticophobie) chez les enfants de plus de 2 ans.

Les anticorps monoclonaux humanisés anti-IgE n’ont que très peu d’indications.

L’omalizumab (Xolair®) peut être prescrit après l’âge de 6 ans, en cas d’asthme allergique persistant sévère non contrôlé.

BDLA autorisés seulement à partir de l’âge de 4 ans.

Contrôle de l’environnement et vaccinations

La prise en compte de l’environnement est essentielle.

Même chez un enfant non allergique, des mesures simples sont recommandées : arrêt du tabagisme passif, mesures d’hygiène en période d’infection virale saisonnière, bonne aération du domicile, pas d’acquisition d’animaux domestiques.

Ces mesures seront d’autant plus poussées qu’il existe un allergène responsable de symptômes (éviction d’un animal présent au domicile, housses anti-acariens). Un traitement antihistaminique peut être associé en cas de symptômes allergiques ORL. Une immunothérapie spécifique sublinguale peut être discutée si l’asthme est bien contrôlé.

La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandée chez l’enfant asthmatique âgé de plus de 6 mois.

Mesures associées : arrêt du tabagisme passif, vaccination antigrippale.

3 . 2 . 3  -  Conduite pratique

L’algorithme suivant permet de schématiser l’escalade thérapeutique du traitement de fond, en fonction du degré de sévérité de la maladie asthmatique (fig. 32.4).

Figure 4 : Escalade thérapeutique du traitement de fond

DPB : dipropionate de béclométasone ; Ci : corticoïde inhalé.