2  -  Diagnostiquer un asthme

2 . 1  -  Évoquer le diagnostic d’asthme

2 . 1 . 1  -  Asthme de l’enfant âgé de moins de 36 mois


Des recommandations de la HAS ont défini cette entité clinique spécifique :

  • tout enfant âgé de moins de 36 mois ;
  • ayant eu au moins trois épisodes dyspnéiques avec sibilants ;
  • et ce, quels que soient l’âge de début, l’existence ou non de signes d’atopie, et la cause apparemment déclenchante des épisodes.

Les profils évolutifs de ces asthmes précoces ne peuvent être établis que rétrospectivement et ne sont pas utilisables pour la prise en charge individuelle.

Classiquement, le caractère transitoire de ces manifestations est associé au sexe masculin et au tabagisme maternel durant la grossesse. L’atopie familiale et la sensibilisation allergénique précoce sont au contraire des facteurs prédictifs de la pérennisation de l’asthme dans l’enfance.

Asthme de l’enfant d’âge < 3 ans : ≥ 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants.

2 . 1 . 2  -  Asthme du jeune enfant et de l’adolescent


Le diagnostic d’asthme est le plus souvent évoqué devant :

  • des épisodes récidivants de dyspnée expiratoire, avec sibilants à l’auscultation ;
  • des épisodes de toux nocturnes, notamment en 2e partie de nuit, réveillant l’enfant ;
  • des épisodes de toux ou sibilants après l’effort ou ses équivalents (rires, pleurs) ;
  • des épisodes de toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à des allergènes ou polluants ;
  • a fortiori s’il existe un terrain atopique personnel et/ou familial.

La disparition des symptômes, spontanée ou à l’aide de bronchodilatateurs, est également un bon argument diagnostique.

Signes évocateurs = dyspnée expiratoire, wheezing et sibilants.

2 . 2  -  Éliminer d’autres diagnostics

2 . 2 . 1  -  Diagnostics différentiels et signes d’appel


Des épisodes de dyspnée sifflante peuvent révéler d’autres pathologies que l’asthme.

Les données de l’anamnèse et du carnet de santé, l’examen physique vont souvent permettre de s’orienter vers ces diagnostics différentiels (tableau 32.1).

Tableau 32.1 Diagnostics différentiels de l’asthme de l’enfant (d’après HAS, 2009)
Obstruction des voies aériennes proximales 
                 
– Trachéomalacie, bronchomalacie
                       
– Corps étranger inhalé
                       
– Anomalie des arcs aortiques
                      
– Kyste bronchogénique
                       
– Sténose trachéale, sténose bronchique
                      
– Tumeur, adénopathie, granulome
Obstruction des petites voies aériennes 
                       
– Mucoviscidose
                      
– Dysplasie bronchopulmonaire
                       
– Dyskinésie ciliaire primitive
                       
– Bronchiolite oblitérante (séquelle grave de virose)
Pathologie d’inhalation 
                       
– Reflux gastro-œsophagien
                      
– Fistule œsotrachéale
                       
– Troubles de déglutition
Cardiopathie congénitale 
                       
– Shunt gauche-droite
                       
– Cardiomégalie
Pneumopathies en contexte d’immunosuppression 

En pratique, les éléments suivants doivent être systématiquement recherchés, et faire douter du diagnostic d’asthme lorsqu’ils sont présents :

  • un terrain particulier (antécédents de prématurité, déformation thoracique, cardiopathie connue), un début très précoce de la symptomatologie, dès le 1er mois de vie ;
  • l’absence d’intervalles libres entre les exacerbations, avec des signes intercritiques :
    • stridor, cornage,
    • dyspnée aux deux temps, wheezing,
    • bronchorrhée ;
  • des signes extrarespiratoires associés :
    • souffle cardiaque, dyspnée d’effort,
    • cassure staturo-pondérale, diarrhée chronique,
    • fausses routes, infections ORL bactériennes fréquentes ;
  • l’échec des mesures thérapeutiques bien conduites.

2 . 2 . 2  -  Indication d’éventuels examens complémentaires


Une radiographie du thorax de face, pouvant être complétée par un cliché en expiration si doute sur asymétrie, réalisée en période intercritique, s’ajoute systématiquement à cette démarche clinique. Le diagnostic d’asthme s’accompagne habituellement d’une radiographie du thorax normale.

Lorsque la clinique n’emporte pas la conviction diagnostique, la réalisation d’EFR peut apporter des arguments positifs chez l’enfant âgé de plus de 3 ans : syndrome obstructif réversible, ou mise en évidence d’une hyperréactivité bronchique par un test de provocation.

En cas de doute avec un diagnostic différentiel, d’autres examens paracliniques sont réalisés. L’endoscopie bronchique représente l’examen le plus informatif. Elle est souvent associée à un scanner thoracique ; et selon le contexte, à une pH-métrie de 24 heures, un test de la sueur, un examen ORL spécialisé, une enquête immunitaire humorale.

Poser le diagnostic d’asthme, c’est avoir éliminé les autres diagnostics.

Traquer les signes cliniques d’alarme et faire une radiographie du thorax.

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