3 . 4  -  Suivi de l’enfant

3 . 4 . 1  -  Suivi immédiat


La guérison est habituelle en quelques jours.

Les parents sont informés de la nature peu grave de l’affection, de la durée prévisible des symptômes, des signes devant faire suspecter une complication et justifiant alors une nouvelle consultation.

Le médecin doit particulièrement insister sur l’intérêt de réserver le recours à l’antibiothérapie au seul traitement des angines à SGA identifiées par un TDR, ainsi que de la nécessité de respecter une bonne observance thérapeutique.

Le suivi est évalué sur la régression des signes généraux (fièvre) et fonctionnels (odynophagie).

En cas d’évolution clinique favorable, la pratique d’un TDR systématique de contrôle est inutile.

En revanche, la persistance des symptômes à 72 heures doit conduire à réexaminer l’enfant et à pratiquer un nouveau prélèvement microbiologique (TDR et/ou culture pharyngée).

3 . 4 . 2  -  Échec de l’antibiothérapie initiale et complications


Échec de l’antibiothérapie initiale

Cette situation, rare en pratique, nécessite un avis infectiologique spécialisé.

Il convient de rechercher à l’examen une complication de l’angine à SGA.

La culture du prélèvement pharyngé peut être utile pour obtention d’un antibiogramme et vérification de l’absence de résistance de la souche de SGA à l’antibiotique utilisé.

Causes d’échec d’éradication du SGA dans le traitement des angines :

  • mauvaise compliance (traitement par amoxicilline trop court) ;
  • infections « ping-pong » (réinfection à partir de l’entourage) ;
  • interférence bactérienne :
    • destruction de l’amoxicilline par des bêtalactamases produites par des bactéries de la flore pharyngée,
    • diminution de l’effet barrière de la flore assurant la protection de la recolonisation par un SGA ;
  • portage chronique de SGA difficile à éradiquer.

Documentation bactériologique par culture pharyngée seulement si échec du traitement antibiotique.

Complications

  • Complications locorégionales (avant tout, mais devenues très rares) :
    • phlegmon péri-amygdalien,
    • abcès rétropharyngé.
  • Complications générales (exceptionnelles) :
    • contamination d’un sujet à risque (varicelle) par un SGA : fasciite, choc toxique streptococcique ;
    • syndromes post-streptococciques : RAA, glomérulonéphrite aiguë.

Le phlegmon péri-amygdalien reste une rare complication ORL à dépister en cas d’odynophagie majorée avec une fièvre élevée, associée à un trismus et à une otalgie. L’examen ORL retrouve une tuméfaction unilatérale du voile du palais refoulant la luette œdématiée.

La prise en charge nécessite une orientation hospitalière ORL pour antibiothérapie IV ± intervention chirurgicale. Toute incision doit être précédée d’une ponction à visée bactériologique.

Complications post-streptococciques : exceptionnelles dans les pays développés.

Toujours penser à un abcès rétropharyngé ou rétrostylien en cas de torticolis fébrile.

3 . 4 . 3  -  Suivi à long terme et pronostic


L’angine érythémateuse n’est que très rarement responsable de séquelles.

Les amygdalites chroniques sont définies par la persistance de signes inflammatoires locaux (douleurs pharyngées, halitose, aspect inflammatoire des amygdales) et régionaux (adénopathies cervicales) au cours d’une durée supérieure à 3 mois, sans réponse aux traitements prescrits.

Les angines récidivantes sont définies par la survenue d’au moins trois épisodes infectieux par an pendant 3 ans ou cinq épisodes par an pendant 2 ans.

3 . 4 . 4  -  Prise en charge préventive des récidives


Amygdalectomie

Ses indications en prévention des angines (SF ORL 2010) sont :

  • infections amygdaliennes récidivantes :
    • amygdalite aiguë récidivante,
    • amygdalite chronique,
    • abcès péri-amygdaliens récidivants ;
  • syndromes post-streptococciques des angines à SGA (sauf la GNA) ;
  • amygdalectomie à chaud associée au drainage d’un abcès parapharyngé.

Il s’agit d’une intervention chirurgicale rapide, sous anesthésie générale.

Elle consiste en l’ablation chirurgicale des amygdales. Celle-ci peut être effectuée par différentes techniques : dissection aux instruments froids ou au doigt ou bien par diathermie, coblation, laser ou ultracision.

L’examen histologique systématique des amygdales n’est pas nécessaire sauf en cas de contexte évocateur de pathologie maligne.

La morbimortalité postopératoire reste non négligeable malgré les progrès techniques. Les indications de l’amygdalectomie sont actuellement très réduites et doivent être justifiées.

Les complications primaires sont : les complications respiratoires, les nausées et vomissements postopératoires, l’hémorragie. Les complications secondaires sont : l’hémorragie retardée, une dysphagie douloureuse prolongée, la persistance d’une obstruction respiratoire.

Les parents doivent connaître les signes devant amener à suspecter une complication et justifier alors une nouvelle consultation (fièvre, hémorragie, gêne respiratoire…).

Mesures environnementales

L’arrêt du tabagisme passif est conseillé.

Le mode de garde de l’enfant peut être reconsidéré si les épisodes d’angines sont trop fréquents et entravent la vie socioprofessionnelle des parents.

Les indications de l’amygdalectomie sont rares et doivent être toujours rationnellement justifiées compte tenu de la morbimortalité possible.

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