6 - Toxoplasmose acquise post-natale du sujet immunocompétent

Elle est asymptomatique dans plus de 80% des cas.

Les formes symptomatiques associent fièvre, adénopathies et asthénie. Le patient va présenter une fébricule pendant quelques jours ou quelques semaines qui va disparaître spontanément. Les adénopathies sont plus volontiers cervicales, peu volumineuses, mais les autres territoires ganglionnaires peuvent être atteints. L’asthénie peut être profonde et persister plusieurs mois. L’évolution est habituellement bénigne et la guérison spontanée. Un syndrome mononucléosique et une accélération de la vitesse de sédimentation sont habituels mais non spécifiques. Le diagnostic de certitude est basé sur la sérologie.

Des formes plus graves de toxoplasmose acquise ont été rapportées récemment chez des immunocompétents, avec en particulier des localisations oculaires, neurologiques voire disséminées comme chez les immunodéprimés, ayant pu conduire au décès du patient. Les rares cas de ces formes graves décrits en France trouvaient leur origine principalement en Guyane, avec pour facteur de risque la consommation de viande de gibier sauvage. Ce sont des souches de toxoplasme circulant dans un environnement éloigné de l’homme et mal adaptées à lui qui sont en cause.

6 . 1 - Clinique et éléments d’orientation biologique

6 . 2 - Diagnostic sérologique : méthodes et interprétation

Méthodes

Le code de nomenclature des actes de biologie médicale (arrêté du 3 avril 1986) impose la recherche systématique des IgG et des IgM pour le diagnostic sérologique de la toxoplasmose.

Pour les IgG la technique de référence reste le Dye Test ; en routine les techniques les plus utilisées sont les techniques immuno-enzymatiques dont l’ELISA, l’immunofluorescence indirecte (IFI), les techniques immuno-enzymatiques dont l’ELISA et l’agglutination sensibilisée. Le résultat est exprimé en unités internationales par millilitre (UI/ml).

Pour les IgM la classique IFI (Test de Remington) est aujourd’hui remplacée par des méthodes basées sur le principe de l’immunocapture, la technique de référence étant l’immunocapture-agglutination, plus connue sous le nom d’ISAgA, acronyme formé à partir de l’anglais immuno-sorbent agglutination assay. Le résultat est exprimé sous forme d’un index.

Pour des raisons liées à l’absence de standardisation des réactifs, le résultat écrit doit mentionner le réactif utilisé, son producteur et les valeurs seuils. Le biologiste doit de plus rédiger une conclusion argumentée. Pour les mêmes raisons, aucune conclusion correcte ne peut être tirée de la comparaison de deux résultats de sérologie de la toxoplasmose qui n’auraient pas été effectués en parallèle dans le même laboratoire et par la même technique.

Interprétation

Classiquement les IgM apparaissent les premières, au plus tard à la fin de la première semaine suivant la contamination. Les IgG apparaissent habituellement à partir du huitième jour et s’élèvent progressivement pour atteindre un plateau à partir du deuxième mois. Les titres diminuent ensuite lentement. Les IgG persistent toute la vie à un taux résiduel. La toxoplasmose évolutive peut être affirmée par l’étude de deux sérums espacés de 15 à 20 jours mettant en évidence une séroconversion (premier sérum négatif, second sérum positif), ou la présence d’IgM avec une élévation significative du titre des IgG entre le premier et le second sérum titrés en parallèle.

C’est l’apparition des IgG qui permet d’affirmer la séroconversion ; il est exceptionnel que leur délai d’apparition excède trois semaines. L’apparition d’une réaction positive en IgM de façon isolée ne suffit pas au diagnostic de séroconversion car elle peut être liée à des réactions intercurrentes non spécifiques ou à des IgM naturelles. Pour être significative, une élévation du titre des IgG implique au moins deux dilutions (de raison 2) d’écart avec les méthodes par dilution (IFI par exemple) ; en ELISA l’élévation à considérer comme significative varie selon les trousses mais un doublement du titre est le minimum à considérer. Si, par exemple, une patiente à un titre d’IgG à 60 UI/ml sur un premier prélèvement puis 105 UI/ml deux semaines plus tard, cette variation ne peut être considérée comme significative.

Les techniques actuelles détectant les IgM de façon persistante, la présence de cet isotype ne permet pas d’affirmer une toxoplasmose évolutive. Un travail plus fin sur les IgG (détermination du coefficient d’avidité, agglutination différentielle) associé parfois à la recherche des IgA spécifiques permet le plus souvent de trancher entre une infection récente ou ancienne.

Evolutions techniques récentes :

En raison des évolutions techniques récentes, la plupart des laboratoires étudient en première intention l’avidité des IgG quand, sur un premier sérum, on détecte la présence concomitante d’IgG et d’IgM antitoxoplasmiques. L’avidité des IgG, autrement dit la force de liaison antigène-anticorps, augmente avec le temps dans les semaines suivant la primo-infection puis se stabilise. Elle peut être quantifiée par le rapport de la densité optique (DO) obtenue en réalisant la technique après lavage avec un agent dissociant (en pratique une solution d’urée) sur la DO obtenue en réalisant la technique avec le tampon de lavage habituel (sans agent dissociant) pour un même sérum. Quand l’index obtenu est élevé l’infection est considérée comme ancienne, la durée d’exclusion dépendant de la technique et des réactifs utilisés. Par contre une avidité faible ne permet pas d’affirmer une infection récente, certains patients conservant de façon persistante une avidité faible.

6 . 3 - Traitement

La toxoplasmose acquise postnatale du sujet immunocompétent guérit le plus souvent sans traitement. En cas d’asthénie importante le traitement classique associe la spiramycine (Rovamycine®, 1,5 MUI/10 kg par jour en pédiatrie, 6 à 9 MUI par jour chez l’adulte) à l’acide ascorbique (1 g/j) pendant un mois. L’association trimethoprime-sulfamethoxazole est certainement plus efficace mais il y a peu de données bibliographiques dans cette indication.

Seules les rares formes graves dues à des souches virulentes justifient un traitement plus puissant identique à celui prescrit chez l’immunodéprimé. Cette décision relève du spécialiste.

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